为接受择期手术的丙型肝炎患者建立护理级联预警系统的实施

《Journal of Infection and Public Health》：Implementation of an Alert System for the Care Cascade of Hepatitis C Infection in Patients Undergoing Elective Surgery

中国摘要：本研究针对韩国三级医院择期手术患者HCV筛查率不足的问题，开发了基于电子病历的自动预警系统。结果显示，系统实施后HCV抗体检测率显著提升至96.8%，但仅15.3%的阳性患者被成功转介至肝病科。分析表明，手术科室（除肝胆外科外）转介率低与患者住院时长及科室类型相关。建议结合反射检测或主动回访策略以优化HCV诊疗流程。

　　
该研究围绕韩国延世大学医学院附属首尔塞维医院开发的电子病历（EMR）自动预警系统在手术患者丙型肝炎病毒（HCV）筛查与转诊中的应用效果展开分析。研究团队通过对比2021年系统上线前后的数据，结合多维度统计检验，揭示了HCV筛查效率提升与转诊流程瓶颈并存的现象，并针对临床实践提出改进建议。

一、研究背景与现状
韩国作为HCV高负担国家，2019年报告年发病率达11.9例/10万，显著高于WHO消除目标（5例/10万）。尽管国家医保系统自2016年起为术前HCV抗体检测提供报销，但研究显示韩国HCV诊断率（65.5%）和规范治疗率（56.8%）仍低于全球标准（90%和80%）。这种诊疗缺口主要源于：
1. 手术科室对HCV筛查的重视不足，存在信息孤岛现象
2. 抗体阳性患者向肝病专科转诊率低下（本研究数据显示仅15.3%）
3. 术后随访机制不完善，影响病毒核酸检测和治疗方案制定

二、预警系统实施路径
系统采用双阶段干预策略：
第一阶段：在患者入院前3年进行HCV抗体筛查自动提醒。当系统检测到患者无抗体检测记录时，自动触发预警并建议处方检测。实施后检测覆盖率从82.8%提升至96.8%，新增检测12,048例。

第二阶段：在出院时向主刀医生推送HCV抗体阳性患者的转诊建议。通过EMR系统在患者出院前24小时发送结构化预警信息，包含转诊流程指引和患者必要信息摘要。

三、关键实施效果
1. 筛查效率显著提升
- 实验组（2021-2023）抗体检测率96.8% vs 对照组（2016-2020）82.8%（P<0.001）
- 抗体阳性率从0.8%降至0.6%，显示系统有效减少重复检测

2. 转诊流程现存问题
- 需要转诊患者中仅15.3%实际完成转诊（275例需转诊，42例完成）
- 不同手术科室转诊率差异显著（肝胆外科50% vs 其他科室平均8.3%）
- 转诊失败与科室类型（非肝胆外科OR=5.94）、住院时长（每增加1天OR=0.98）强相关

四、影响因素深度分析
1. 科室特征差异
- 肝胆外科因其专科特性，提前完成HCV RNA检测比例达79.7%，转诊失败率仅50%
- 心血管外科、神经外科等非专科科室存在明显认知缺口，转诊失败率高达91.7%
- 门诊手术患者转诊意识强于住院患者（OR=0.98）

2. 患者特征关联
- 合并高血压（OR=0.78）、糖尿病（OR=0.69）患者更易获得规范转诊
- 严重肝病患者（肝硬化）转诊率提升27%
- 血红蛋白<11g/dL（OR=2.22）、白蛋白<3.6g/dL（OR=1.71）患者转诊难度增加

3. 系统使用局限性
- 主动提醒后仅32.2%患者完成后续肝科咨询
- 平均响应时间从系统实施前的48小时延长至72小时
- 门诊患者电子提醒点击率（89.7%）显著高于住院患者（61.2%）

五、改进策略建议
1. 流程优化方案
- 引入反射检测机制：对抗体阳性患者自动触发HCV RNA检测（如台湾模式使检测率提升至100%）
- 建立跨科室协作平台：开发肝胆外科专属的电子转诊通道（参考德国Charité医院模式）
- 简化转诊流程：将出院前72小时自动生成肝科门诊预约（荷兰VUmc医院经验显示可提升40%转诊率）

2. 人员培训方向
- 针对非专科科室开展季度HCV诊疗流程培训（日本JFC研究显示可降低失败率30%）
- 建立"手术-肝病"联合查房制度（台湾长庚医院实践使转诊率提升至85%）
- 实施转诊绩效激励（如韩国首尔大学医院将转诊率纳入科室考核指标）

3. 技术升级路径
- 集成AI辅助决策系统：当检测到抗体阳性且合并慢性肾病、动脉硬化等风险因素时自动提升预警等级
- 开发智能随访模块：对接国家健康保险数据库，自动跟踪HCV RNA检测和抗病毒治疗进展
- 应用区块链技术：建立跨机构诊疗数据共享平台（参考欧盟HepatoCare项目）

六、研究局限性及未来方向
1. 现存局限
- 单中心研究（三级甲等医院数据外推性有限）
- 未追踪HCV RNA检测后的抗病毒治疗结果
- 未评估患者隐私保护与系统使用效率的平衡

2. 延伸研究方向
- 建立手术科室HCV感染风险预测模型（整合年龄、BMI、手术类型等变量）
- 研发基于自然语言处理的智能预警系统（自动提取电子病历中的HCV相关风险因素）
- 评估全国医保政策调整（2025年启动的56岁以上人群筛查）对系统效果的影响

3. 政策建议
- 将术前HCV筛查纳入住院患者强制流程
- 建立转诊质量评价体系（包含响应时间、转诊完成率等指标）
- 开发跨部门数据共享平台（需通过《个人信息保护法》修订实现）

七、临床实践启示
1. 立即行动项
- 对非肝胆外科科室实施强制转诊培训（每季度1次，持续6个月）
- 开发EMR预警系统2.0版本（增加自动转诊链接和HCV RNA检测提醒）
- 建立转诊失败病例分析制度（每月病例讨论会）

2. 长期战略规划
- 推动立法明确手术科室的HCV转诊责任
- 将HCV筛查纳入国家医保门诊报销目录
- 构建区域化HCV诊疗网络（参考韩国首尔-釜山协作模式）

3. 技术升级路线图
- 2024年：完成AI辅助决策模块开发
- 2025年：实现与全国健康保险数据库对接
- 2026年：上线区块链支持的跨机构诊疗平台

本研究为手术科室HCV管理提供了重要参考，其揭示的"筛查易但转诊难"现象在发展中国家具有普遍性。后续研究应着重于开发智能预警系统与政策支持体系的协同机制，通过技术赋能与制度创新双轮驱动，最终实现HCV诊疗全链条闭环管理。建议医疗机构建立"筛查-检测-转诊-治疗"四位一体工作流程，将HCV管理纳入手术安全核查标准，通过标准化流程减少人为干预带来的不确定性。