2型糖尿病患者中的多重用药及潜在的不合理用药现象：基于苏格兰糖尿病研究网络（Scottish Diabetes Research Network）全国糖尿病队列的分析

多药使用与潜在不适当用药在苏格兰2型糖尿病人群中的趋势及影响因素分析。采用队列研究方法，分析2012-2022年苏格兰国家糖尿病研究平台数据，纳入≥40岁2型糖尿病患者38.7万人。结果显示，中位年用药量9（IQR5-13），女性、低收入、高共病及高脆弱性评分人群用药量显著增加（RR1.06-1.24）。65岁以上人群潜在不适当用药中位数2（IQR1-3），与共病和脆弱性正相关。研究强调需加强多药管理及定期用药审查。

　　
### 苏格兰2型糖尿病患者多药合用及潜在不适当用药趋势分析（2012-2022）

#### 一、研究背景与意义
随着人口老龄化和慢性病管理需求增加，多药合用（polypharmacy）已成为全球公共卫生关注的重点问题。在2型糖尿病（T2DM）患者中，多药合用不仅涉及降糖药物，还可能包括心血管保护、抗炎、止痛等联合治疗。然而，过量用药可能引发药物相互作用、治疗负担加重及潜在不适当用药风险。苏格兰作为欧洲老龄化最严重的地区之一，其T2DM患者群体具有较高共病率和复杂用药特征，因此本研究为优化老年慢性病患者用药管理提供了重要参考。

#### 二、研究设计与方法
本研究采用国家层面医疗数据库的回顾性队列设计，覆盖2012-2022年苏格兰38.7万例T2DM患者数据。核心方法包括：
1. **数据整合**：整合 Scottish Care Information（SCI）-Diabetes、处方记录（SNPIS）、医院入院记录（SMR01）及社会经济数据（SIMD 2020）等多源数据。
2. **多药合用评估**：基于世界卫生组织（WHO）ATC分类系统，统计患者每年使用的独特药物类别数量，排除短期处方药（如抗生素）。
3. **潜在不适当用药判定**：针对65岁以上人群，采用2023年更新版美国老年医学学会（AGS）贝克斯标准（Beers Criteria），评估药物-疾病相互作用、禁忌症及肾功能调整需求。
4. **影响因素分析**：通过混合效应泊松回归模型，调整年龄、性别、社会经济地位（SIMD）、共病指数（Elixhauser）及脆弱性风险（医院脆弱性评分）等混杂因素，分析各变量对多药合用及潜在不适当用药的影响。

#### 三、主要研究结果
1. **多药合用现状**
- **总体水平**：研究期间，T2DM患者年均处方药物中位数为9（四分位距5-13），40%的患者年处方药≥10种。
- **人口学差异**：女性、高龄（80岁以上）、低收入地区（SIMD1）及高共病（≥4种）患者多药合用风险显著增加。例如，女性患者药物数量比男性高14%（RR=1.14），低收入群体药物数量是高收入群体的24%（RR=1.24）。
- **年龄趋势**：40-59岁患者药物中位数稳定在8-9种，而60岁以上群体药物数量随年龄增长递增（RR=1.06），但80岁以上群体药物数量增速放缓。

2. **潜在不适当用药特征**
- **总体水平**：65岁以上患者中位数潜在不适当用药为2种（IQR 1-3），30%患者存在≥3种违规用药。
- **风险分层**：女性、高共病（≥4种）、高脆弱性风险（>15分）及低收入群体中潜在不适当用药比例最高（RR=1.24-1.28）。
- **药物类型分析**：心血管药物（如阿司匹林、他汀类）、止痛药（如非甾体抗炎药）及抗抑郁药是违规用药的主要类别，可能与老年患者共病管理复杂度相关。

3. **药物使用模式与趋势**
- **核心药物**：他汀类（71.1%）、二甲双胍（61.1%）、质子泵抑制剂（47.3%）是年度处方量最高的三类药物。
- **新兴药物**：2022年SGLT2抑制剂（恩格列净、达格列净）和GLP-1受体激动剂（多拉鲁肽、司美格鲁肽）的处方量快速增长，分别占10.2%和6.3%的处方人群。
- **长期趋势**：2013-2019年药物数量年均增长约0.3%，但2020年因疫情影响短暂下降，2022年回升至2012年水平（+0.2%）。潜在不适当用药比例整体下降6.7%，但高危人群差异未显著改善。

#### 四、关键发现解读
1. **多药合用的驱动因素**
- **临床需求**：T2DM患者常需联合使用降糖药（如二甲双胍、SGLT2i）、降压药（ACEI/ARB）、降脂药（他汀类）及心血管保护药物（阿司匹林、β受体阻滞剂），形成“治疗瀑布效应”。
- **社会经济因素**：低收入地区患者多药合用风险增加24%，可能与医疗资源可及性、基础疾病筛查不足有关。
- **年龄相关变化**：高龄患者因共病增多（如肾病、认知障碍）及肝肾功能减退，更易接受剂量调整或禁忌药物，需特别关注。

2. **潜在不适当用药的争议与挑战**
- **标准适用性**：贝克斯标准在老年糖尿病群体中的适用性需谨慎评估。例如，某些药物（如质子泵抑制剂）在胃溃疡患者中可能必要，但若未明确诊断则可能被误判为不适当用药。
- **药物相互作用复杂性**：研究发现89.5%的患者同时使用增加跌倒风险（如他汀类、抗精神病药）和便秘风险（如ACEI、钙通道阻滞剂）的药物，提示需系统评估联合用药的协同或拮抗效应。
- **脆弱性风险分层**：高脆弱性患者（医院评分>15）的潜在不适当用药比例是低风险患者的24倍，但调整共病因素后，其与药物数量的相关性减弱，提示共病可能是主要中介变量。

3. **与既往研究的对比**
- **多药合用程度**：高于系统性综述中50%的5+药物标准，可能因数据纳入时间（2012-2022）涵盖了药物联合方案升级期（如SGLT2i和GLP-1RA的普及）。
- **性别差异**：女性多药合用比例高于男性，与女性共病（如骨质疏松、抑郁症）及处方偏倚（如止痛药、激素替代疗法）相关。
- **潜在不适当用药干预效果**：2022年潜在违规药物比例较2012年下降6.7%，但高危人群改善有限，提示需针对性干预。

#### 五、讨论与建议
1. **优化用药管理的实践方向**
- **个体化药物审查**：建议建立“起始-调整-终止”药物管理流程，对长期稳定患者（如糖尿病病程>5年）实施周期性减量评估。
- **多学科协作机制**：整合内分泌科、老年科和药剂师资源，制定基于共病谱的精准处方策略。例如，对合并肾病的患者优先选择SGLT2i而非二甲双胍。
- **数字化工具应用**：开发AI驱动的处方审核系统，实时预警贝克斯标准中的高风险组合（如阿司匹林+NSAIDs）。

2. **政策与卫生系统改进建议**
- **建立药物使用监测网络**：利用苏格兰现有全国性医疗数据库（如SCI-Diabetes），定期发布多药合用及潜在不适当用药的区域能力报告。
- **强化基层医疗能力**：为社区全科医生提供标准化用药评估培训，重点识别低收入、高龄及多病共存患者。
- **医保支付结构调整**：对减少不必要的联合用药（如阿司匹林+其他抗血小板药）提供医保激励，同时确保基础治疗药物的可及性。

3. **研究局限性及未来方向**
- **数据局限性**：处方记录未包含剂量、给药途径及具体适应症，可能低估潜在不适当用药。未来可结合电子健康记录中的诊断注释数据完善评估。
- **因果关系验证需求**：多药合用与不良结局（如跌倒、住院）的因果关系需通过前瞻性研究或队列对照设计进一步验证。
- **患者偏好纳入研究**：当前分析未考虑患者对治疗方案的接受度，建议后续研究通过问卷调查量化“治疗负担-疗效”平衡。

#### 六、结论
本研究揭示了苏格兰T2DM患者多药合用及潜在不适当用药的显著社会分层特征：女性、高龄、低收入及高共病人群面临更高的药物风险。尽管整体潜在违规用药比例呈下降趋势，但高危群体的改善仍需突破性干预措施。未来需从三方面深化研究：一是开发更精准的药物风险预测模型，整合生物标志物和临床特征；二是探索基于真实世界数据的药物经济学评价方法；三是开展患者参与式研究，明确个体对多药合用的实际需求与担忧。通过上述努力，有望将“合理多药合用”转化为“精准治疗优化”，最终提升糖尿病患者的生存质量。