综述：改善2型糖尿病患者的用药依从性：优化临床与经济学结局的策略

《Diabetologia》：Improving medication adherence in type 2 diabetes: strategies for better clinical and economic outcomes

本综述系统探讨了2型糖尿病（T2DM）领域用药依从性的关键问题。文章指出，全球约38%的T2DM患者存在用药不依从，这与糖化血红蛋白（HbA1c）升高、微血管/大血管并发症风险增加、死亡率上升及医疗成本加重显著相关。文章评估了多种提升依从性的策略，发现药师主导的干预、固定剂量复方制剂（FDC）疗法等多组分个性化干预最具前景，而技术型和动机性干预效果不一。未来研究应致力于开发可扩展的、针对个体障碍的长期综合干预方案。

　　

用药依从性是慢性疾病有效管理的基石，在世界卫生组织（WHO）的定义中，它指的是患者行为与医疗提供者建议的契合程度。在2型糖尿病（T2DM）的管理中，药物依从性对于实现最佳血糖控制和预防并发症至关重要。然而，全球估计约有38%的T2DM患者未能按处方服药，这一现象受到患者相关、社会经济、疾病相关（如慢性病、合并症严重程度）和医疗系统等多重因素的影响。

影响用药依从性的因素

依从性行为受到个体、医疗系统和患者态度与认知三大类因素的复杂交互影响。

个体因素涵盖年龄、性别、种族、教育、家庭支持、认知障碍、合并症、经济约束等。医疗系统因素包括药物成本、治疗方案复杂性（如多药治疗）、医患沟通水平等。患者态度与认知则涉及对疾病和药物的信念、文化背景、对副作用的恐惧等。

评估用药依从性的方法

评估方法主要分主观和客观两类。主观方法如医生判断和自报告量表（如莫里斯基用药依从性量表，MMAS），虽简便但易因回忆或社会期望偏差高估依从性。客观方法包括间接测量（如药房配药记录计算用药覆盖比例PDC/药物持有比MPR、药片计数）和直接测量（如直接观察疗法、数字化药片、生化检测）。生化检测（检测体液中的药物或其代谢物）因其成本较低且能反映近期服药情况，在研究和临床中的应用日益增多。目前尚无金标准，结合主客观方法的混合评估策略通常更优，并能针对不同不依从原因（如无意遗忘 vs. 故意拒服）进行针对性分析。

2型糖尿病中的用药依从性

依从性 prevalence 因药物种类、评估方法和人群而异。口服降糖药（OGLD）依从性约为63-68%，而胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和胰岛素的依从性较低，分别为43-54%和41-64%。新开始治疗的患者依从性更差，主观与客观评估方法间也存在显著差异。

不依从的临床与经济后果

不依从对T2DM管理产生多方面的负面影响。

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  血糖管理：依从性降低与HbA_1c升高呈剂量依赖关系。
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  并发症与死亡率：依从性差（如PDC低）与心血管疾病（CVD）事件、微血管/大血管并发症风险增加相关。对OGLDs的依从性能使死亡风险降低28%。这种关联在不同种族间存在差异。
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  住院与医疗资源使用：良好的依从性能降低住院风险和急诊就诊次数。
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  生活质量：用药依从性与健康相关生活质量（HRQoL）呈正相关，但因果关系方向尚不明确。
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  治疗惯性：依从性差可能导致临床医生在患者HbA_1c升高时不愿强化治疗。
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  成本：不依从者虽然药房费用可能较低，但其因并发症导致的住院等总医疗成本显著更高，给医疗系统带来沉重经济负担。

改善用药依从性的干预措施

多种干预措施已被研究，效果不一。

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  教育干预：特别是由药师提供的、针对依从性本身且结合了行为改变技术的教育干预显示有效，能通过提升糖尿病管理自我效能感来促进依从。
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  技术型干预：短信提醒、移动应用（App）和远程医疗（Telehealth）干预显示出潜力，尤其是持续时间超过6个月的干预。但需注意数字鸿沟可能加剧健康不平等。
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  认知与动机干预：动机性访谈和认知行为疗法（CBT）对伴有抑郁或心理共病的T2DM患者可能有益，但证据尚不一致。
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  经济支持干预：在医疗费用高昂的地区，降低自付费用或提供经济激励对改善依从性有积极作用，但其临床意义和可持续性有待研究。
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  药师主导干预：药师通过教育、用药回顾、提醒和监测等多元化服务，能显著改善依从性和血糖控制。
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  剂量简化与固定剂量复方制剂（FDC）疗法：FDC疗法通过减少药片负担简化治疗，被证明能显著提高依从性和持久性，并带来更好的血糖控制和心血管获益。
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  共享决策：虽然良好的医患沟通很重要，但共享决策与依从性改善的直接关联在Meta分析中证据强度不高。
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  多层面干预：针对个体障碍量身定制、结合教育、态度和技术组件，并持续较长时间（>10个月）的多层面干预策略被认为是最有效的。

结论

用药不依从是T2DM管理中的重大挑战，导致不良临床结局和巨额医疗开支。未来研究应优先开发个性化、多组分的干预措施，持续至少3个月，并采用主客观结合的评估方法。固定剂量复方制剂（FDC）等简化治疗策略以及药师主导的护理模式颇具前景。最终，成功改善依从性需要理解并解决每个患者面临的独特障碍组合。