综述：儿童及青少年造血干细胞移植中预康复的作用：一项范围综述

《Supportive Care in Cancer》：Haematopoietic stem cell transplantation for children and young people: is there a role for prehabilitation? A scoping review

本综述系统梳理了儿童及青少年（C&YP）造血干细胞移植（HSCT）前预康复（包括身体功能、营养状况和健康行为干预）的现有证据。尽管初步结果显示移植前较低的身体功能指标（如肌力、耐力）和异常的营养状态（如低BMI、肥胖）与不良预后相关，且评估具有可行性，但目前缺乏高质量干预性研究，无法得出预康复有效性的明确结论。文章强调了在临床实践中开展移植前评估的必要性，并呼吁未来进行多中心前瞻性研究以制定循证干预方案。

　　

引言

造血干细胞移植（HSCT）是治疗儿童及青少年（C&YP）高危恶性肿瘤、某些良性血液病、骨髓衰竭及免疫缺陷的重要手段。然而，移植过程本身及其相关的短期（如急性感染、移植物抗宿主病aGVHD）和长期并发症（如慢性移植物抗宿主病cGVHD、代谢综合征、心肺疾病）对患儿的身体功能、营养及心理状态构成严峻挑战。预康复（Prehabilitation）作为一种积极主动的多模式干预措施，旨在通过增强患者身心准备度来改善结局、加速康复。在成人HSCT及外科肿瘤患者中，预康复已显示出积极效果，但其在儿科HSCT领域的作用尚不明确。这篇范围综述旨在系统描述当前关于C&YP HSCT预康复的文献，探讨干预措施的可行性及对健康结局的影响。

方法

本综述遵循乔安娜布里格斯研究所（JBI）的范围综述方法框架，并依据PRISMA-ScR指南进行。研究问题基于PCC（人群-概念-背景）模型定义：人群为罹患癌症并需接受HSCT的18岁以下C&YP；概念为HSCT前的预康复干预（包括身体活动/锻炼、营养、健康行为改变）；背景为全球文献。检索了多个数据库及灰色文献，时间跨度为1980年至2024年10月3日。经过严格的筛选流程，最终有9项研究符合纳入标准。

结果

纳入研究概况

从134篇文献中筛选出9篇符合条件的研究。其中，3项（33%）研究关注身体功能，6项（67%）研究探讨营养状况，未发现涉及其他健康行为（如戒烟、防晒）的研究。8项（89%）为回顾性研究，1项为提供随机对照试验（RCT）基线数据的前瞻性研究。所有研究均为单中心开展，且患者群体包含了恶性与非恶性疾病患儿，存在显著的异质性。

身体功能

研究显示，与健康同龄人相比，准备接受HSCT的C&YP在移植前即表现出显著较低的身体功能水平。具体表现为：肌力（如右腿伸展力均值149.6牛顿 vs. 健康对照229.2牛顿；握力均值11.9 kg vs. 19.3 kg）、耐力（如30秒坐站重复次数均值8.4次 vs. 健康对照6.5次）和静态平衡能力（地面接触次数均值16.6次 vs. 健康对照8.9次）均较差，其中握力和腿部伸展力甚至低于参考值达50%。此外，患儿的疲劳程度（PedsQL疲劳量表得分均值72.1 vs. 84.2）和生活质量（PedsQL SF15得分均值68.6 vs. 83.1）也显著更低，且疲劳程度与更长的住院时间呈正相关（r=0.47）。

更重要的是，移植前的身体功能状态与移植后恢复情况密切相关。较高的移植前髋屈肌力与更好的移植后表现相关（回归系数=0.59, p=0.002）。移植前的肌肉量（通过生物电阻抗法测量附肢骨骼肌质量ASMM）也预示着移植后的肌肉量水平（回归系数=0.89, p<0.001）。功能性指标，如从地板起身时间（TRF，回归系数=1.21, p<0.001）、10米步行时间（10-MWT，回归系数=0.62, p=0.004）和定时上下楼梯能力（TUDS，回归系数=0.89, p<0.001）均是移植后功能的预测因子。一项研究还发现，移植前接受更多监督下的个性化运动训练与较小的握力偏差（即更接近正常值）相关（r=0.43, p=0.047）。所有身体功能评估均未报告不良事件，表明其安全性。

营养状况

营养方面的研究主要关注体重指数（BMI）等指标与临床结局的关系。结果表明，移植前的营养状态是预后的潜在决定因素。低BMI、低白蛋白血症和营养不良与不良结局风险增加相关，包括发生严重aGVHD的风险增高。例如，低BMI、低血清白蛋白和体重减轻的患儿死亡风险更高（7% vs. 1%, p=0.035）。体重过轻的患儿还表现出更高的电解质紊乱（如低钾血症p=0.041，低镁血症p=0.044）风险。

另一方面，超重和肥胖状态的影响较为复杂。虽然较高BMI可能对某些并发症（如严重粘膜炎p=0.016、低磷血症p=0.038）有保护作用，但也与更高的严重肠道aGVHD（p=0.0028）、肝静脉闭塞性疾病（VOD）（p=0.0413）和特定感染（如BKV膀胱炎p=0.0021，病毒血症p=0.0081）发生率相关。一项研究指出，超重患儿的总生存期显著差于理想体重患儿（风险比HR=1.91）。

此外，移植前的膳食摄入也可能影响恢复进程。较高的可溶性纤维、铁摄入量，以及某些传统食物（如土耳其的布尔古尔小麦、发酵面包）的摄入与较快的中性粒细胞植入相关，而摄入较多加工食品（如果味奶油干酪）则与发热性中性粒细胞减少持续时间延长有关。仅有一项小型质量改进项目评估了营养干预（针对营养不良患儿建议放置鼻饲管或胃造口）的可行性，结果显示临床医生接受度高，但在住院时间、血小板和中性粒细胞植入时间等关键结局指标上，干预组与对照组未显示出显著差异。

健康行为与多模式干预

本次综述未发现任何针对C&YP HSCT前其他健康行为（如心理干预、吸烟/防晒等）的研究。同样，没有研究探索结合身体功能训练、营养支持和健康行为干预的多模式预康复方案。

讨论

本综述揭示了C&YP HSCT预康复研究尚处于起步阶段。现有证据数量有限，且研究设计（多为回顾性）、评估工具、纳入人群（年龄、疾病、移植类型混杂）和结局指标存在高度异质性，限制了结果的普适性和进行荟萃分析的可能性。尽管如此，现有发现与成人研究趋势一致，强烈提示对C&YP进行HSCT前身体功能和营养评估具有重要的临床意义。

身体功能的启示

尽管缺乏干预性研究，但评估的安全性以及运动训练在HSCT期间和之后对儿童的安全性和益处已得到证实。移植前较差的体能状态与较差的移植后结局相关，这为在移植前窗口期引入针对性的身体活动干预提供了理论依据。未来研究可参考现有的儿童肿瘤运动指南（如iPOEG）来制定安全有效的预康复方案，并确定最具临床价值的评估指标。

营养的启示

营养预康复的研究更为初步。证据表明，无论是营养不良还是肥胖，都可能增加HSCT相关风险。BMI作为一个可改变的指标，应成为预康复关注的重点。优化移植前的营养状况，使其达到理想范围，可能有助于降低并发症风险和死亡率。然而，需要更多高质量的前瞻性研究来明确最佳的营养干预策略和效果。

迈向多模式预康复

成人肿瘤预康复的成功经验表明，结合运动、营养和心理支持的多模式方法可能产生协同效应。目前C&YP HSCT领域在这方面完全是空白。未来的干预研究应致力于开发整体性的、由患者和家庭共同参与设计的预康复方案，以全面应对移植带来的多方面挑战。

结论与展望

当前关于C&YP HSCT预康复的证据基础薄弱，无法就干预措施的有效性得出明确结论。然而，现有观察性数据强烈提示，HSCT前较差的身体功能和营养状态与不良预后相关。因此，在临床实践中常规开展HSCT前的全面评估是必要且可行的。作者强烈建议未来研究优先开展多中心、前瞻性的可行性研究和干预性试验，旨在共同设计并测试整合了身体功能、营养乃至心理社会支持的多模式预康复方案，以期最终为这一脆弱人群建立循证的临床路径，改善其长期生存质量。