马拉维性病门诊整合PrEP项目中极低的口服HIV暴露前 prophylaxis持续性研究

《AIDS and Behavior》：Poor Oral HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Persistence in an Integrated PrEP/STI Program in Malawi

本研究针对撒哈拉以南非洲地区HIV预防策略的未满足需求，探讨了在马拉维性病门诊整合PrEP服务背景下的用药持续性难题。研究人员通过分析835名新启动PrEP患者的临床记录数据，发现标准护理服务下PrEP持续使用率极低（1个月仅16.9%，6个月降至3.7%），且持续性水平因年龄和PrEP适应症存在显著差异。该研究揭示了整合服务模式下PrEP持续用药的严峻挑战，为优化HIV预防策略提供了关键实证依据。

　　

在撒哈拉以南非洲这片承载全球约半数新发HIV感染病例的土地上，HIV预防策略的实施依然面临严峻挑战。虽然每日口服暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）已被证明能将性传播HIV的风险降低90%以上，但该地区的HIV发病率仍然居高不下。近年来，各国纷纷推广PrEP服务，但一个关键问题逐渐浮现：PrEP的有效性不仅取决于初始用药，更依赖于在HIV风险持续期间的不间断覆盖。

将PrEP服务整合到性健康服务中被视为提升预防效果的重要策略。性传播感染（Sexually Transmitted Infection, STI）患者被视为PrEP优先人群，因为HIV与其他STI共享多种行为风险因素，且STI可能增加生物易感性。这种整合既能精准定位高风险人群，又能利用现有临床基础设施，为符合条件的服务对象提供更多便利。

然而，在真实的临床环境中，特别是在STI门诊整合PrEP服务的背景下，人们对长期PrEP使用模式了解甚少。大多数现有证据来自临床试验或示范性研究，这些研究通常涉及严格的人群筛选、资格限制、经济激励等因素，可能无法真实反映标准临床实践下的PrEP使用情况。马拉维作为HIV防控取得显著进展的国家（自2010年以来发病率下降近80%），其经验对全球HIV防控具有重要参考价值。在此背景下，研究人员开展了一项深入探索整合PrEP/STI服务模式中用药持续性的研究。

研究团队采用了回顾性队列研究设计，分析了2022年3月至12月期间在马拉维利隆圭Bwaila区医院STI门诊新启动口服PrEP的835名患者的临床记录数据。研究特别关注了其中仅接受马拉维标准护理PrEP服务的662名患者，并通过逆概率加权方法调整数据，使其反映全研究人群的基线特征分布。

主要评估指标为PrEP持续性，定义为"自上次PrEP访视以来遗漏PrEP天数少于7天"。这一阈值基于证据表明口服PrEP的保护效果在停药后7-10天内会减弱。研究人员还通过敏感性分析考察了将阈值设为14天和21天时结果的稳健性。统计分析采用加权广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）评估PrEP持续性概率，并探讨了基线特征与持续性之间的关联。

研究发现，在仅接受标准护理服务的患者中，1个月、3个月和6个月的PrEP持续性比例分别为19.0%、8.5%和4.2%。经加权调整后估计，如果所有患者均接受标准护理服务，预期持续性比例分别为16.9%、7.4%和3.7%。

持续性在不同年龄段患者中存在明显差异，45岁及以上患者的持续性概率最高（1个月时为36.0%），是25-34岁年龄组的2.63倍。性别差异在1个月时较为明显（女性 vs. 男性：PR=1.34），但随着时间推移逐渐减弱。

PrEP适应症与持续性之间存在显著关联。有当前或近期STI的患者持续性较低（1个月时PR=0.38），购买或销售性服务的人群持续性也较低（1个月时PR=0.24）。相比之下，有未抑制HIV病毒载量伴侣的患者持续性概率显著较高（1个月时PR=3.35）。

在未能在1个月时持续使用PrEP的患者中，仅有7.8%在启动PrEP后12个月内重新参与了PrEP服务。这一发现表明，一旦患者中断PrEP使用，他们重新接受服务的可能性很低。

研究结果揭示了在STI门诊整合PrEP服务环境下极为严峻的用药持续性挑战。极低的6个月持续性率（3.7%）远低于撒哈拉以南非洲其他地区报告的水平，可能与整合服务的特定环境有关。超过半数患者在启动PrEP时有当前或近期STI，而这一适应症与较低的持续性概率相关，暗示当STI症状缓解后，继续使用PrEP的动力可能减弱。

有未抑制HIV病毒载量伴侣的患者表现出较高的持续性，可能与持续感知的HIV风险有关。然而，根据当时的马拉维PrEP指南，除非患者有其他适应症，否则一旦伴侣接受稳定有效的HIV治疗，PrEP就不再是适应症。研究未记录任何适应症丧失情况，可能部分患者因适应症丧失而适当停药但未返回门诊记录。

研究的局限性包括依赖PrEP患者卡片记录信息，需要在对持续性编码时做出一定假设。未能获取社会经济状况、教育程度、时变HIV风险行为和风险感知等信息也限制了分析的深度。尽管如此，该研究展示了在常规记录数据常见限制下描述和比较真实世界实施环境中长期PrEP使用的有效方法。

该研究强调了在整合PrEP/STI服务环境中支持持续PrEP使用的迫切需要。虽然整合服务可能是提高HIV高风险人群PrEP接受率的有效策略，但要实现持续的预防效益，还需要额外的策略来支持长期用药。研究结果对校准PrEP对HIV发病率影响的预期以及优化实施策略具有重要意义，特别是在STI门诊这类HIV高风险人群聚集的场所。

研究呼吁未来关注如何在这一脆弱人群中改善PrEP服务的便利性，提供清晰的使用指导，并强调即使没有STI症状，PrEP仍具有重要价值。在HIV防控资金近期受到干扰的背景下，利用常规记录数据进行监测和研究的方法显得尤为重要，为资源有限环境下持续推动HIV预防工作提供了可行路径。