先前有过心脏疾病的个体的执行功能障碍问卷（DEX）的心理测量学特性

该研究评估了Dysexecutive Questionnaire（DEX）在心肌梗死和心脏骤停后患者中的心理测量特性，包括结构效度、内部一致性及效标关联效度。结果显示DEX单维结构模型拟合良好（RMSEA=0.062），内部一致性高（ω>0.90），但自我报告与信息人报告在执行功能严重障碍的亚组中存在显著差异（p=0.001）。DEX总分与焦虑抑郁量表呈强相关（r=0.61），与神经心理学测试弱相关（r=-0.21至-0.25）。研究证实DEX适用于筛查日常生活中的执行功能障碍，但需结合客观测试和多方报告以提高准确性。

　　
该研究针对心脏疾病患者执行功能（EF）评估工具的适用性展开验证，重点考察Dysexecutive Questionnaire（DEX）的效度、信度及自评与家属评定的差异。研究基于国际多中心临床试验TTM2的神经心理学亚群数据，纳入196例心肌梗死（MI）及室颤（OHCA）患者，通过混合方法验证DEX在心血管疾病群体中的心理测量特性。

一、研究背景与动机
心血管疾病患者常伴随认知功能损害，尤其是执行功能领域。执行功能作为认知系统的核心组成部分，涉及注意力调控、工作记忆维持及认知灵活性等关键能力。此类功能损害可能直接影响患者康复进程及生活质量，但现有评估工具存在明显不足：首先，多数神经心理学测试依赖实验室环境下的行为观察，难以捕捉日常生活中的功能缺陷；其次，自我报告与客观测量间的效度差异尚未在心血管患者群体中得到充分验证。

Dysexecutive Questionnaire作为常用的执行功能评定量表，具有以下优势：1）20项简洁的日常行为评估，便于临床快速筛查；2）提供自我报告（DEX-Self）与家属报告（DEX-Informant）双版本；3）既往研究显示其在脑损伤患者群体中具有良好效度。然而，该量表在心血管疾病群体中的适用性尚未明确，尤其涉及以下关键问题：
1. DEX的潜在结构是否适用于非神经损伤患者？
2. 自我报告与客观神经心理测试是否存在系统性偏差？
3. 心血管事件后抑郁焦虑状态如何影响执行功能评估？

二、研究方法设计
样本来源于TTM2试验中的神经心理学亚组，包含OHCA（n=106）和MI（n=90）患者，均于事件后7个月进行评估。研究采用混合评估方法：
1. **结构效度验证**：采用验证性因子分析（CFA），通过WLSMV方法处理有序数据（Likert 5级），重点检验单维理论模型。样本经非正态分布检验（Shapiro-Wilk），采用有序alpha系数（0.94）和有序omega系数（0.94）评估内部一致性。
2. **关联性分析**：选取两大类客观指标：
- **神经心理测试**：包括彩色-词干干扰测试（CWIT3）和 trail making test B（TMT-B），通过z-score标准化评估执行功能
- **心理状态评估**：使用HADS量表（焦虑/抑郁亚量表）
3. **信度验证**：通过计算Cronbach's alpha（0.91）与有序omega系数双重验证，确保量表稳定性
4. **自我意识研究**：构建自评-他评差异指数（DEX-Informant - DEX-Self），结合TMT-B临床阈值（z≤-2）进行分组比较

三、关键研究发现
1. **结构效度验证**：
- 初始单维模型拟合指数不理想（RMSEA=0.071）
- 修正模型允许第13/20项残差相关后显著改善（RMSEA=0.062，CFI=0.95，TLI=0.95）
- 标准化因子载荷介于0.56-0.80，显示良好收敛效度

2. **信度评估**：
- 有序omega系数达0.94，表明具有优秀内部一致性
- 量表的敏感度在亚临床群体中表现突出，但对轻度认知损害的识别效能有限（floor effect达15%）

3. **关联性分析**：
- DEX与TMT-B呈弱负相关（r=-0.21），与CWIT3完成时间呈弱负相关（r=-0.25）
- DEX-Self与HADS焦虑/抑郁亚量表强相关（r=0.61/0.41）
- 家属报告版本（DEX-Informant）在焦虑抑郁相关维度（r=0.45/0.41）显示中等关联性

4. **自我-他评差异**：
- 整体无显著差异（p=0.924）
- EF受损组（TMT-B z≤-2，n=27）呈现显著认知偏差（p=0.001）
- 患者自评评分中位数11（IQR 5-20），家属报告评分中位数11（IQR 4-19）
- EF受损组家属报告评分中位数达19（IQR 12.5-28.5），显著高于患者自评（p=0.001）

四、理论贡献与实践启示
1. **量表适用性验证**：
- 确认DEX单维结构在心血管患者群体中的有效性
- 建议临床使用时结合TMT-B等客观指标，避免单一依赖自评结果
- 发现年龄与性别可能影响量表响应（ younger组评分更高，男性占比达89%）

2. **自我意识评估模型**：
- 提出基于客观EF测试的"临床阈值-自评偏差"检测框架
- EF受损患者出现典型的"高他评-低自评"模式（偏差指数达8.5）
- 该发现为神经康复中的自我意识干预提供新靶点

3. **心理社会因素影响**：
- 焦虑抑郁状态与DEX评分强相关（r=0.61）
- 提示临床筛查需整合心理状态评估，避免执行功能损害被情绪问题掩盖
- 发现患者可能通过认知重评（cognitive reappraisal）调节自我报告

五、研究局限与改进方向
1. **样本局限性**：
- 性别失衡（男性占89%）
- 年龄分布偏大（平均年龄68岁）
- 未纳入早中期（<3个月）患者，可能影响评估效度

2. **测量工具局限**：
- DEX对"假装症状"（ responder bias）敏感度不足
- 3/20项存在floor effect（最高评分仅占15%）
- 缺乏跨文化效度数据

3. **方法学改进建议**：
- 开发改良版量表（DEX-R）已见成效（Wakely等2022）
- 建议采用动态捕捉技术（如可穿戴设备）补充日常行为数据
- 建立心血管患者特异性cut-off值（当前通用标准不适用）

六、临床转化路径
1. **筛查流程优化**：
- 初筛使用DEX-Self（5分钟完成）
- 对高危人群（z≥-1.5）追加TMT-B等客观测试
- 家属报告作为重要补充指标

2. **认知干预策略**：
- EF受损组需重点监测自我意识偏差
- 设计基于偏差类型的团体认知训练（如情境模拟训练）
- 建立心理社会支持系统（PSST）改善患者自我评估准确性

3. **量表改进方向**：
- 增加items检测假装症状（如反事实思维测试）
- 开发年龄分层cut-off值（建议按50/60/70岁分界）
- 完善文化适应性（需增加东方语境items）

本研究为心血管疾病后执行功能评估提供了重要参考，证实DEX在临床应用中的双重价值：既可作为快速筛查工具，又需结合客观测试识别自我意识缺陷。后续研究应着重开发心血管患者专用版量表，并建立包含心理社会因素的多维度评估体系。