一项病例报告及文献综述：使用派姆单抗（pembrolizumab）和放射治疗治疗老年患者中MOG抗体相关疾病伴发的脊髓病变

《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Management of MOG antibody-associated disease by pembrolizumab and radiation myelopathy in an elderly patient: A case report and literature review

老年患者食管癌及口咽癌合并放疗和免疫治疗后出现罕见MOG抗体相关脱髓鞘病，经停用免疫治疗及激素脉冲治疗后神经功能改善，生存期达12个月，提示个体化治疗强度对老年患者疗效及安全性平衡的重要性。

　　
老年癌症患者接受免疫联合治疗时需警惕罕见神经系统并发症

（字数统计：2180字符）

一、病例核心特征解析
69岁女性患者经历多模态肿瘤治疗，先后接受食管癌放疗化疗（60Gy/30f）及口咽癌免疫联合化疗（pembrolizumab 200mg q3w + 5-FU联合顺铂方案）。治疗过程中呈现典型双相病程：首次神经症状发生于免疫治疗初期（2023年7月），表现为进行性双下肢肌力下降（G2-3级）伴感觉异常，MRI显示颈髓节段性高信号灶（图1），经激素+贝伐珠单抗治疗后神经功能部分恢复。但2024年1月免疫治疗重启后症状复发，经CBA检测确诊MOGAD（MOG抗体滴度1:32），予IVIG联合甲基泼尼龙冲击治疗后肌力恢复至正常（G4-5级），最终实现12个月总生存期，期间完成4周期免疫治疗并保持疾病稳定（图2）。

二、老年肿瘤治疗特殊考量
1. 患者基线特征：65岁以上新发癌症占比达53%（WHO数据），该患者合并食管癌病史及潜在多系统功能障碍，属于典型高危老年群体。其治疗过程中暴露出三大关键问题：
- 神经系统毒性筛查机制缺失（未完成腰穿及肌电图）
- 治疗强度动态评估体系不完善（未实施剂量调整）
- 多模态治疗累积毒性监测不足

2. 生物学行为特征：
- 口咽癌治疗周期与神经毒性出现存在时间差（治疗开始后8个月）
- 症状呈现阶段性波动（2023年11月-2024年1月缓解期与复发期交替）
- 影像学特征呈现"放疗伪影"与真实脱髓鞘病变的鉴别难点

三、MOGAD的诊疗启示
1. 诊断技术突破：
- CBA检测敏感性达97%（本研究中特异性100%）
- 影像学特征需结合时间序列分析（本例MRI显示病灶从中心向周围扩展模式）
- 免疫组化染色技术（图3）在血清学诊断中发挥关键作用

2. 治疗时序管理：
- 首发症状出现在治疗第28周（4周期后）
- 停药反应评估显示免疫治疗为关键诱因（症状缓解与治疗中断呈正相关）
- 激素治疗窗口期控制在14-21天（从症状复发到影像学改善间隔）

3. 老年患者管理策略：
- 建议将神经毒性筛查纳入常规评估体系（包括血清学检测、动态MRI监测）
- 开发老年肿瘤治疗强度指数（基于ECOG评分、合并症数量、治疗历史等参数）
- 探索阶梯式治疗模式（如：先完成2周期标准剂量，再评估神经毒性）

四、多学科管理框架构建
1. 治疗前评估：
- 实施G8/VES-13联合评估（敏感性92% vs 88%）
- 建立神经毒性预警指标（包括但不限于：维生素B12水平、血清铁蛋白浓度、ECoG评分）

2. 治疗过程监测：
- 每周评估神经功能状态（采用改良版Barthel指数）
- 每2周期进行CBA检测（成本效益比优化）
- 放疗区域神经解剖结构三维重建（预防放射性脊髓病复发）

3. 应急处理机制：
- 建立"红黄绿"三级预警系统（红色：肌力G2以下；黄色：G3-G4；绿色：G1-G2）
- 标准化处理流程（48小时内完成：CBA检测→影像学复查→剂量调整方案）
- 开发药物-神经保护联合方案（如贝伐珠单抗+高压氧治疗）

五、临床实践改进建议
1. 治疗强度动态调节：
- 建议采用"3+2"剂量调整策略（完成3周期标准治疗后再评估）
- 探索等效剂量替代方案（如：将200mg PD-1抑制剂调整为100mg维持治疗）
- 开发治疗强度指数（TSI）：TSI=1.5×ECOG + 0.8×合并症数 + 0.3×既往毒性史

2. 神经保护策略：
- 治疗前进行血脑屏障功能评估（如：吲哚美辛清除率测试）
- 推荐使用靶向神经血管保护剂（如：雷莫芦单抗预处理）
- 建立多模态治疗毒性预警模型（整合实验室指标、影像学特征、患者主诉）

3. 个体化随访方案：
- 神经系统随访周期调整为治疗后的第3、7、14、21天
- 建立标准化神经功能评估模板（包含Fugl-Meyer评分、spatial navigation测试等）
- 开发基于机器学习的毒性预测系统（需积累至少200例老年患者数据）

六、机制研究新方向
1. 分子机制：
- 研究PD-1抑制剂诱导的B细胞亚群变化（特别是CD19+浆细胞比例）
- 探索肿瘤抗原在神经系统的交叉呈递机制
- 分析血脑屏障通透性动态变化（如：MBP蛋白血脑屏障穿透率）

2. 治疗反应预测：
- 建立MOGAD风险预测模型（包括：年龄>65岁、既往放疗史、特定HLA亚型）
- 开发免疫治疗相关神经毒性生物标志物库（当前已知：IL-10、TGF-β1、sIL-2R）
- 研究肠道菌群与神经免疫毒性之间的关联

七、临床转化路径
1. 短期（3个月内）：
- 完成老年肿瘤多学科会诊（MDT）标准化流程建设
- 制定《免疫治疗相关神经毒性管理指南（老年版）》
- 开展多中心回顾性研究（目标纳入500例老年患者）

2. 中期（1-3年）：
- 建立区域性老年肿瘤治疗中心神经监测网络
- 开发智能随访系统（整合可穿戴设备数据）
- 申报MOGAD特异性诊断试剂盒（基于CBA技术改良）

3. 长期（5年以上）：
- 构建老年肿瘤治疗全周期管理平台
- 完成治疗强度与预后的前瞻性队列研究
- 制定《老年癌症患者神经毒性分级诊疗标准》

本病例揭示了老年肿瘤患者接受多模态治疗的特殊风险图谱，其管理需要突破传统肿瘤治疗思维框架。通过建立精准的神经毒性评估体系、优化剂量调整策略、开发新型神经保护技术，有望在保证疗效的同时显著降低老年患者的治疗相关风险。未来研究应着重解决三个关键问题：①如何实现神经毒性的早期预警；②怎样建立个体化的治疗强度模型；③怎样开发有效的神经保护联合方案。这些突破将推动老年肿瘤治疗进入精准毒理学时代，为80岁以上患者群体提供更安全有效的治疗选择。