二尖瓣缘对缘修复术后左心房v波对生存率的影响：MITRA-PRO注册研究

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Impact of Left Atrial v‐Wave Following Mitral Edge‐to‐Edge Repair on Survival: The MITRA‐PRO Registry

降低二尖瓣反流术后左心房v波值可改善预后。多中心研究显示v波>25 mmHg组3年死亡率达46.8%，显著高于≤25 mmHg组的34.2%（P<0.001）。亚组分析表明该阈值对功能性（FMR）和退行性（DMR）二尖瓣反流患者均有独立预后价值，尤其DMR患者v波≤25 mmHg可显著降低死亡率。建议术中通过v波动态监测优化封堵策略，术后需密切随访v波>25 mmHg患者以改善预后。

　　在心脏瓣膜疾病治疗领域，特别是针对二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）的介入治疗中，一项重要的研究发现，术后左心房v波（v-wave）的变化可能与患者的长期生存率密切相关。这项研究基于MITRA-PRO（MITRAclip PROgnosis）注册研究的大量数据，覆盖了24个德国中心，共计1487名接受经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair, TEER）的患者。通过分析这些患者的v波变化，研究者试图揭示v波作为术后生存率预测指标的临床价值。

### 研究背景与意义

二尖瓣反流是一种常见的心脏疾病，其治疗方式包括外科手术和介入治疗。TEER作为一种微创治疗方法，已被广泛应用于临床，尤其适用于无法耐受手术的高风险患者。然而，TEER虽然能够有效改善反流，但其对左心房压力（left atrial pressure, LAP）的影响一直是关注的焦点。LAP的改变可能影响心脏的整体功能和患者预后，但目前尚不清楚这些压力变化在长期生存率预测中的具体作用。

v波是左心房压力曲线中的一个关键参数，它反映了左心房在心脏舒张期的充盈情况。研究发现，v波与平均LAP之间存在显著的线性关系（r=0.88），这使得v波成为评估LAP的一个有效工具。通过实时监测v波，可以为介入医生提供重要的反馈信息，帮助他们在手术过程中及时调整策略，以优化治疗效果。

### 研究方法与数据来源

MITRA-PRO注册研究是一项前瞻性、多中心的研究，旨在评估TEER术后残留反流对长期生存率的影响。研究中，所有患者均接受了标准的TEER手术，并在手术前后进行了详细的血流动力学监测。具体来说，使用了一种标准化的侵入性方法，通过在左心房放置一个5法国的猪尾导管，进行连续的压力监测。这种方法能够减少对心脏结构的干扰，同时提供可靠的血流动力学数据。

在手术过程中，医生们还采用了严格的液体管理策略，以维持稳定的中心静脉压（central venous pressure, CVP）和左心室舒张末期压（left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP）。此外，术中还会根据患者的具体情况调整血压，确保手术过程中的血流动力学稳定性。这些措施有助于提高研究的准确性和可靠性。

### 研究结果与分析

研究结果显示，术后v波的变化与患者的长期生存率密切相关。具体而言，在3年随访期间，v波升高的患者（>25 mmHg）显示出显著更高的死亡率，而v波降低的患者（≤25 mmHg）则表现出更低的死亡率。这一发现表明，v波的水平可以作为TEER术后长期生存率的一个重要预测指标。

进一步的分析表明，v波的升高不仅与死亡率增加有关，还与再住院率的上升相关。例如，在1年随访中，v波>25 mmHg的患者再住院率显著高于v波≤25 mmHg的患者。然而，3年的再住院率并未显示出显著差异，这可能是因为随访过程中的数据丢失导致。此外，研究还发现，即使v波有所降低，但其降低幅度并未与3年死亡率呈线性关系，只有当v波降低超过50%时，才能显著改善患者的生存率。

在不同类型的二尖瓣反流（如功能性反流和退行性反流）患者中，v波>25 mmHg与更高的死亡率相关。这表明，无论患者的反流类型如何，v波的水平都是一个重要的预后指标。因此，研究建议在TEER手术中，应将v波的降低作为优化治疗结果的目标，以尽可能降低术后左心房压力。

### 临床意义与建议

研究的临床意义在于，它为TEER手术提供了新的视角。传统的评估方法主要依赖于超声心动图（echocardiography）来判断反流的严重程度，而这项研究则引入了v波作为补充指标。通过结合v波的监测，医生可以在手术过程中更准确地评估患者的血流动力学状态，从而做出更合理的决策。

此外，研究还强调了术后管理的重要性。对于v波仍然较高的患者，需要进行更密切的随访和优化的医疗管理，以降低不良预后风险。这包括对残留充血、神经内分泌激活以及合并症的及时干预。通过这些措施，可以有效改善患者的长期生存率和生活质量。

### 研究局限性

尽管MITRA-PRO研究提供了重要的临床数据，但仍存在一些局限性。首先，该研究是一项前瞻性但非随机的注册研究，这意味着患者的选择可能存在一定的偏倚。其次，研究中仅监测了v波，而未评估平均LAP，这限制了与其他研究的可比性。此外，虽然研究者努力确保导管的稳定放置，但导管位置的微小变化仍可能影响v波的测量结果。最后，随访期间的指南推荐治疗（guideline-directed medical therapy）未进行标准化，这可能对研究结果产生一定影响。

### 结论

总体而言，这项研究为TEER手术的优化提供了新的思路。通过关注术后v波的变化，医生可以更准确地评估患者的预后，并采取相应的措施来改善治疗效果。研究建议将v波的降低作为TEER手术的一个重要目标，特别是在那些术后v波仍高于25 mmHg的患者中，应加强随访和医疗管理，以降低不良事件的风险。这一发现不仅有助于提高TEER手术的成功率，也为患者的长期管理提供了重要的依据。