根据冠状动脉状况划分的肾移植候选者的肾脏和心血管结局

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Renal and Cardiovascular Outcomes in Renal Transplant Candidates According to Coronary Status

肾移植候选人的冠状动脉疾病（CAD）筛查策略对其心血管结局和移植率的影响研究。纳入2005-2023年3248名肾移植候选者，分为四组：既往CAD、阴性筛查、阳性筛查、未筛查。主要结局为死亡、心肌梗死或 unplanned revascularization，次要结局为肾移植率。结果显示：既往CAD组心血管事件风险最高（HR 1.67），且肾移植率最低（11.8% vs 28.7%）；阳性筛查组虽无更高心血管风险（HR 1.20），但肾移植率仍显著低于阴性筛查组（15.0% vs 28.7%），提示筛查可能延误移植。未筛查组与阴性筛查组结局无差异。结论：CAD筛查在肾移植候选者中效果有限，且可能降低移植可及性。

　　心血管疾病在慢性肾病患者中是一个重要的问题，尤其是对于那些处于终末期肾病（ESRD）阶段的患者。这些患者由于肾功能严重受损，往往面临更高的心血管事件发生率，如心肌梗死（MI）、心力衰竭和心脏手术需求。与此同时，肾移植是降低这些患者死亡率和发病率的最有效治疗方法之一。然而，在肾移植候选人群的筛选过程中，如何评估和管理心血管疾病（CAD）仍存在争议。本研究旨在探讨在等待肾移植期间，心血管状态与患者后续心血管和肾脏结局之间的关系，以期为肾移植候选人群的CAD筛查策略提供科学依据。

在当前的医疗实践中，对于肾移植候选人群的CAD筛查策略尚未达成一致。一方面，一些指南建议对高风险患者进行系统筛查，以降低围手术期心血管事件的发生率；另一方面，也有观点认为频繁进行CAD筛查可能带来不必要的成本和资源浪费，并可能影响患者接受肾移植的时机。因此，本研究通过一项前瞻性队列研究，评估了在等待肾移植期间，患者心血管状态与心血管和肾脏结局之间的关联，以期为临床决策提供支持。

本研究纳入了2005年至2023年间在法国皮蒂埃-萨尔佩特里埃医院（Pitié-Salpêtrière Hospital）等待肾移植的3248名患者。根据研究设计，患者被分为四个组：1）有既往CAD病史；2）未进行CAD筛查；3）CAD筛查结果为阳性；4）CAD筛查结果为阴性。研究的主要终点是死亡、心肌梗死或未计划的再血管化手术的复合事件，使用多变量Cox模型分析，并将CAD筛查组作为时间依赖性协变量。次要终点包括肾移植率。其中，CAD筛查结果为阴性的患者被作为参考组。

研究结果显示，在中位随访时间为5.1年的队列中，有既往CAD病史的患者心血管事件发生率最高，调整后的风险比（aHR）为1.67（95% CI，1.22–2.24），明显高于参考组。此外，有既往CAD病史的患者接受肾移植的比例也最低，仅为11.8%，而CAD筛查结果为阴性的患者则达到28.7%。相比之下，通过常规筛查新诊断的CAD患者虽然未表现出更高的心血管事件发生率，但其接受肾移植的比例也较低，仅为15.0%。这表明，既往CAD病史对患者的预后有显著影响，而新诊断的CAD则对肾移植机会有负面影响。

值得注意的是，尽管有既往CAD病史的患者心血管风险显著增加，但他们在等待肾移植期间接受手术的比例并未明显高于通过筛查新诊断的CAD患者。这可能与这些患者在等待肾移植期间接受的治疗措施有关，例如抗血小板药物的使用、冠状动脉再血管化手术的进行等。然而，这些措施是否能够有效降低心血管事件的风险，仍需进一步研究验证。

此外，研究还发现，未进行CAD筛查的患者虽然心血管事件发生率略高于参考组，但差异并不显著。这提示我们，对于某些低风险患者，可能不需要进行CAD筛查，以避免不必要的医疗干预和资源消耗。然而，未进行筛查的患者中，有相当一部分具有较高的心血管风险因素，如高血压、糖尿病、吸烟史等，这可能意味着在某些情况下，筛查仍然是必要的。

本研究的结果对临床实践具有重要意义。首先，它表明在肾移植候选人群中，已知的CAD病史是一个重要的预后因素，与较高的心血管事件发生率和较低的肾移植机会相关。因此，对于有CAD病史的患者，应给予更多的关注和个体化的管理策略，以优化其心血管健康状况并提高其接受肾移植的可能性。其次，研究发现，通过常规筛查新诊断的CAD患者虽然不增加心血管事件的风险，但会延迟接受肾移植的时间，这可能影响患者的总体预后。因此，对于这些患者，应在筛查和治疗之间权衡，以确保其在最佳时机接受肾移植。

在讨论部分，研究者指出，尽管CAD筛查的目的是降低围手术期心血管事件的发生率，但本研究的结果表明，对于某些患者群体，这种筛查可能并不必要，甚至可能带来负面影响。例如，对于那些没有CAD病史的患者，常规筛查虽然可以发现部分CAD患者，但这些患者的心血管事件发生率并不显著高于未筛查的患者。因此，是否需要对所有肾移植候选人群进行系统CAD筛查，仍需进一步研究。

此外，研究者还提到，CAD筛查策略的实施可能会导致医疗资源的浪费，尤其是在筛查结果为阴性的患者中。这提示我们，未来的CAD筛查策略应更加注重个体化，根据患者的特定风险因素和临床状况进行选择，而不是对所有患者进行统一筛查。同时，对于筛查结果为阳性的患者，应考虑其心血管风险的管理，以确保其在肾移植前得到充分的治疗和支持。

本研究的局限性也需要被关注。首先，CAD筛查方法的选择是由移植团队决定的，这可能导致结果的异质性。其次，由于本研究为观察性研究，无法完全排除假阴性结果的可能性。此外，研究仅在一家三级医院进行，虽然该医院的患者来自广泛的地理区域，但其结果可能不适用于其他医疗机构或患者群体。最后，虽然研究采用了严谨的统计分析方法，但Cox模型的假设（如比例风险假设）可能在某些情况下不成立，因此结果的解释应谨慎。

综上所述，本研究的结果表明，在肾移植候选人群中，已知的CAD病史是一个重要的预后因素，与较高的心血管事件发生率和较低的肾移植机会相关。而通过常规筛查新诊断的CAD患者虽然不增加心血管事件的风险，但会延迟接受肾移植的时间。因此，未来的CAD筛查策略应更加注重个体化，避免对所有患者进行统一筛查，以减少不必要的医疗干预和资源浪费。同时，对于有CAD病史的患者，应采取更积极的管理措施，以改善其心血管健康状况并提高其接受肾移植的可能性。此外，还需要进一步的随机对照试验来验证CAD筛查的实际效果，以确定其在肾移植候选人群中的价值。