动脉粥样硬化性冠状动脉疾病模式的性别差异

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Sex Differences in Atherosclerotic Coronary Artery Disease Patterns

本研究探讨性别对稳定型冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后病理生理模式的影响。结果显示，女性患者表现出更严重的症状、更高的PPG值（focal CAD模式）以及更好的PCI术后FFR结果（54% optimal revascularization vs. 44%）。结论指出，性别差异显著影响CAD模式及PCI疗效，需针对性诊疗策略。

　　冠状动脉疾病（CAD）是全球范围内导致死亡的主要原因之一，无论是男性还是女性都面临这一威胁。然而，近年来的研究逐渐揭示了性别在CAD临床表现、自然病程以及预后方面的差异。这些差异不仅影响疾病的诊断和治疗策略，还可能对患者的最终治疗效果产生深远影响。本研究旨在探讨性别对CAD病理生理模式（如局灶性与弥漫性）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后结果的影响，特别关注稳定型CAD患者群体。

在CAD患者中，女性往往比男性更晚发病，且更倾向于表现出不同的症状。例如，女性更可能以非典型症状（如疲劳、恶心或非典型胸痛）为主诉，而男性则更常出现典型的胸痛。此外，女性通常具有不同的危险因素分布，例如更少的吸烟史和更少的高血压或糖尿病病史。然而，这些差异并不意味着女性的CAD风险较低，相反，她们在治疗过程中可能面临更为复杂的挑战。本研究通过分析一项多中心前瞻性研究的数据，揭示了女性在CAD病理生理模式和治疗反应方面的独特特征。

在研究中，我们使用了一种新型的冠状动脉生理评估指标——拉回压力梯度（PPG），用于区分CAD的局灶性和弥漫性模式。PPG基于冠状动脉拉回曲线中两个关键参数的整合：最大压力梯度（在拉回过程中20%的时间段内）和功能性病变范围（即血管中出现压力损失的长度占整个血管长度的比例）。PPG的数值范围从0到1，数值越接近1，表示病变越局灶；数值越接近0，则表明病变更弥漫。结果显示，女性的PPG值显著高于男性（0.65±0.16 vs 0.61±0.16，P=0.001），这意味着女性患者更可能患有局灶性CAD。这种局灶性模式可能与女性冠状动脉解剖结构、血管弹性或微循环功能有关。

尽管女性和男性的基础血流储备（FFR）相似（0.69±0.12 vs 0.67±0.11，P=0.093），但女性报告的症状更为严重。使用7项西雅图心绞痛问卷（SAQ-7）进行评估，女性在心绞痛频率（76.7±22.9 vs 81.5±20.3，P=0.002）和生活质量（51.8±29.4 vs 57.8±29.2，P=0.006）方面均表现较差。这表明，即使在基础血流储备相似的情况下，女性在症状体验上可能更加明显，这可能与她们的疾病表现、生理反应或心理因素有关。此外，女性在PCI后实现了更高的FFR值（0.88±0.07 vs 0.87±0.07，P=0.02），并且达到最优血管重建的比例更高（54% vs 44%，P=0.01）。这一结果表明，女性患者在接受PCI治疗后，其冠状动脉的血流恢复更为显著，可能与其局灶性病变的特征有关。

值得注意的是，女性在PCI过程中使用的支架直径较小（2.92±0.42 mm vs 3.08±0.44 mm，P<0.001），这可能与女性冠状动脉的解剖特点相关。此外，女性的冠状动脉平均直径较小，这也可能影响血管的血流动力学表现。虽然女性的FFR在治疗前与男性相似，但她们在治疗后表现出更佳的血流改善，这可能反映了女性病变的可塑性更高，或者她们对PCI治疗的反应更为敏感。

研究还发现，女性在治疗前的冠状动脉血流储备（CFR）低于男性（2.08±1.00 vs 2.51±1.37，P=0.15），这一现象可能与女性冠状动脉的解剖结构和微循环功能有关。CFR是评估冠状动脉血流能力的重要指标，其降低可能意味着血管狭窄导致的血流受限更为明显，或微血管功能异常。尽管女性的CFR较低，但她们在PCI后实现了更高的血流改善，这可能表明，尽管存在基础的血流限制，女性患者对治疗的反应更为积极。

在PCI过程中，女性的并发症发生率与男性相似。例如，术后心肌损伤的发生率分别为39.8%和35.4%（P=0.284），而心肌梗死的发生率分别为6.2%和8.2%（P=0.407）。这表明，虽然女性在症状和生理指标上表现出某些差异，但其手术风险并未显著增加。这一发现对于临床实践具有重要意义，因为它提示我们不能因为女性的某些特征而低估其治疗安全性。

本研究的局限性也值得重视。首先，这是对PPG全球试验的二次分析，因此结果仅适用于具有显著血流受限的CAD患者，无法推广至非血流受限患者。其次，研究主要关注血管血流动力学，未涉及病变的形态学特征，如斑块类型或钙化程度。此外，研究仅关注住院期间的临床结果，缺乏长期随访数据，因此无法全面评估治疗的远期效果。最后，女性在研究中的比例较低，这可能影响结果的统计效力，尤其是在评估治疗效果时。

总体而言，本研究提供了关于性别差异在CAD病理生理模式和治疗结果中的新见解。女性更可能表现出局灶性CAD，这可能影响她们的临床表现和治疗反应。尽管基础血流储备相似，但女性在症状体验上更为严重，这提示我们需要更加细致地评估女性患者的临床状态。此外，女性在接受PCI治疗后表现出更好的血流改善，这可能意味着更有效的治疗策略需要针对女性的特定特征进行调整。

未来的研究应进一步探讨这些性别差异的潜在机制，包括生物学因素（如激素水平、血管弹性）和心理社会因素（如对症状的感知、治疗依从性）。同时，应开发针对女性CAD患者更个性化的诊断和治疗方案，以优化治疗效果并改善生活质量。此外，长期随访研究将有助于更全面地了解这些性别差异对患者预后的影响，从而为临床决策提供更有力的支持。