综述：深部子宫内膜异位症微创手术后的泌尿妇科结局：一项系统评价

《International Journal of Women's Health》：Urogynecological Outcomes After Minimally Invasive Surgery for Deep Endometriosis: A Systematic Review

该系统综述评估了微创手术对深度子宫内膜异位症（DE）患者术后泌尿功能的影响，发现多数患者存储症状（尿急、尿频、 dysuria）显著改善，尤其术前症状严重者，但排尿功能及整体膀胱功能可能恶化，尤其在术前症状轻微或神经损伤严重者中。研究异质性大，需更多标准化临床试验验证。

　　深部子宫内膜异位症（Deep Endometriosis, DE）是一种严重的子宫内膜异位症表现形式，通常影响盆腔器官，并可能通过直接侵犯或手术过程中神经损伤导致泌尿功能障碍。尽管微创手术已成为治疗症状性深部子宫内膜异位症的标准方法，但其对下泌尿道症状（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的具体影响仍存在争议。本研究通过系统综述的方法，回顾了过去25年内关于微创手术治疗深部子宫内膜异位症后泌尿功能变化的相关文献，旨在评估手术对泌尿功能的长期影响，并探讨如何优化患者选择和手术策略以提高治疗效果。

### 深部子宫内膜异位症与泌尿功能障碍的关系

深部子宫内膜异位症主要表现为子宫内膜组织在盆腔内异常生长，穿透超过5毫米的腹膜表面。这种病变不仅会导致慢性盆腔疼痛和不孕，还可能影响泌尿系统的正常功能。例如，病变可能侵犯膀胱，导致尿急、尿频、排尿困难、尿痛甚至血尿等症状；同时，异位组织可能影响输尿管，导致输尿管梗阻、肾积水甚至肾功能损害。这些症状往往与月经周期密切相关，表现为周期性加重或缓解，给患者的生活质量带来显著影响。

在临床实践中，手术切除是治疗症状性深部子宫内膜异位症的主要手段，尤其是当病变累及泌尿系统时。然而，手术操作过程中可能对周围神经造成损伤，进而影响泌尿功能。因此，如何在手术中保护神经结构，避免术后功能障碍，成为临床关注的重点。近年来，神经保留手术技术逐渐被推广，以期在去除病变的同时，最大程度地减少对周围神经的损伤，从而改善术后泌尿功能。

### 微创手术对泌尿功能的影响

本系统综述纳入了9项研究，涵盖20至289名患者，这些研究均采用了标准化的评估工具来测量术后泌尿功能的变化。研究结果显示，大多数患者在手术后经历了泌尿功能的改善，尤其是在那些术前存在中度至重度泌尿症状的患者中。例如，Seracchioli等的研究显示，接受微创手术治疗的患者中，尿急和尿痛症状显著减轻，且在随访期间超过一半的患者症状完全缓解。这些改善主要体现在主观症状的减轻，如使用国际泌尿失禁咨询会问卷（International Consultation on Incontinence Questionnaire, ICIQ）和尿道症状评分（Urinary Symptom Profile, USP）等工具评估的指标上。

此外，一些研究还结合了客观的泌尿功能评估，如膀胱容量、最大排尿流率（uroflowmetry）等。例如，Laterza等的研究发现，术后患者的首次排尿欲望增加、膀胱容量扩大以及最大排尿流率提升，表明微创手术不仅改善了主观症状，还对客观泌尿功能指标产生了积极影响。这说明，在手术过程中采取适当的神经保留技术，有助于恢复患者的泌尿功能。

然而，并非所有研究都显示积极的结果。有三项研究指出，部分患者在术后出现了泌尿功能的恶化或无明显改善。例如，Garavaglia等的研究发现，尽管术前患者存在严重的泌尿和肠道症状，但术后泌尿功能并未显著改善，甚至部分指标出现恶化。类似地，Roman等的研究显示，涉及骶神经和坐骨神经的深部子宫内膜异位症患者，术后泌尿症状出现了非显著性的恶化趋势。Carvalho等的研究则进一步指出，即使采用了神经保留技术，部分患者在术后仍出现了泌尿功能的下降，尤其是那些术前泌尿功能轻微受损的患者。

这些结果提示，微创手术对泌尿功能的影响具有高度的个体差异。术前泌尿功能状态可能是影响术后结果的重要因素。对于术前泌尿功能严重受损的患者，手术可能带来显著的改善；但对于那些原本泌尿功能正常的患者，手术可能反而导致功能恶化。因此，在手术前评估患者的泌尿功能状态，成为决定手术效果的关键环节。

### 术后泌尿功能变化的机制

深部子宫内膜异位症对泌尿功能的影响可能涉及多个机制。首先，病变可能直接压迫泌尿器官，如膀胱或输尿管，导致局部炎症反应和功能障碍。其次，手术过程中可能对周围神经造成损伤，特别是当病变范围广泛或涉及神经周围区域时，这种损伤可能导致术后泌尿功能的暂时或长期损害。因此，神经保留手术技术的应用显得尤为重要。

神经保留手术通过精细的操作避免对周围神经的损伤，从而减少术后泌尿功能障碍的发生率。然而，即使在实施了神经保留技术的情况下，仍有一些患者出现术后泌尿功能的恶化。这可能与病变的复杂程度、术中神经损伤的程度以及术后恢复过程中的个体差异有关。此外，手术对泌尿系统的直接影响可能不如对其他症状（如疼痛和肠道功能）的改善明显，这也可能是术后泌尿功能变化不一致的原因之一。

### 不同研究之间的异质性

本系统综述所纳入的研究在多个方面表现出显著的异质性，包括研究设计、样本量、随访时间、评估工具和手术技术等。这种异质性使得无法进行正式的荟萃分析，而是采用描述性综述的方式对结果进行总结。例如，某些研究主要关注特定的泌尿症状，如尿急、尿频或尿痛，而另一些研究则采用更全面的评估工具，如尿道症状质量生活评分（ICIQ-LUTSqol）或泌尿功能综合评分（USP），以全面评估患者的泌尿健康状况。

此外，不同研究对术后泌尿功能的评估时间点也存在差异。一些研究在术后几周内进行随访，而另一些则进行长达数年的跟踪调查。这种时间上的差异可能导致对术后功能变化的判断产生偏差。例如，某些患者可能在短期内表现出改善，但在长期随访中功能再次恶化，这提示需要更长时间的观察以全面评估手术效果。

### 未来研究方向

鉴于当前研究结果的不一致，未来的研究应更加注重标准化和前瞻性设计。首先，应开展更多高质量的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs），以比较神经保留手术与非神经保留手术对泌尿功能的影响。其次，应统一术后泌尿功能的评估工具和时间点，以提高研究结果的可比性和外部效度。此外，研究还应关注患者的术前症状负担，通过分层分析进一步明确哪些患者群体更可能从手术中获益，哪些患者则面临较高的术后功能恶化风险。

### 结论

综上所述，微创手术在治疗深部子宫内膜异位症方面具有显著的临床价值，尤其是在改善患者泌尿症状方面。然而，手术对泌尿功能的影响具有高度的个体差异，某些患者可能在术后出现泌尿功能的恶化。因此，术前的详细评估、术中神经保留技术的应用以及术后长期随访，对于优化治疗效果和减少术后并发症至关重要。未来的研究应更加注重标准化评估方法和前瞻性设计，以进一步明确微创手术在治疗深部子宫内膜异位症中的作用，并为临床实践提供更有力的循证支持。