荷兰社区获得性细菌性脑膜炎成年患者的预后：一项前瞻性全国队列研究

《The Lancet Regional Health - Europe》：Outcomes of adults with community-acquired bacterial meningitis in the Netherlands: a prospective nationwide cohort study

细菌性脑膜炎成人患者研究显示，死亡率17%，神经后遗症55%。肺炎链球菌（68%）和Listeria monocytogenes（6%）为常见病原体，后者死亡率达32%。年龄＞70岁、症状＞24小时、低CSF白细胞计数及未用类固醇治疗是预后不良预测因素。

　　这项研究分析了荷兰地区18年期间2974名成年人的细菌性脑膜炎的临床结果和神经后遗症，揭示了不同病原体引起的脑膜炎在死亡率和功能预后方面的显著差异。研究的主要发现包括：尽管已经广泛应用了疫苗、有效的抗生素和辅助治疗药物地塞米松，但细菌性脑膜炎的死亡率和后遗症发生率仍然较高，且未随时间显著改善。总体死亡率为17%，即每六名患者中有一人死亡，其中由李斯特菌（L. monocytogenes）引起的死亡率最高，达到32%，其次是链球菌（S. pyogenes）和肺炎链球菌（S. pneumoniae），分别达到19%和18%。研究还指出，39%的患者出现了不良功能结局，其中一半以上患者在出院时有神经后遗症，包括听力损失和认知障碍等。

细菌性脑膜炎的病原体中，肺炎链球菌是最常见的致病菌，占68%。然而，尽管肺炎链球菌是主要病原体，其引发的死亡率相对较低，但其导致的神经后遗症发生率却最高。例如，有62%的肺炎链球菌性脑膜炎患者出现了听力损失，而44%的链球菌性脑膜炎患者则出现了认知障碍。此外，研究还发现，李斯特菌性脑膜炎的患者中，有48%的人使用免疫抑制药物，且其CSF白细胞计数明显低于其他病原体引起的脑膜炎患者，这可能意味着更严重的炎症反应和免疫抑制状态。

患者的整体年龄中位数为61岁，其中50%为女性，表明该疾病在成人中具有一定的性别分布特征。免疫功能低下是影响预后的重要因素，31%的患者存在免疫功能异常，其中糖尿病、酒精依赖和恶性肿瘤是最常见的风险因素。值得注意的是，肺炎链球菌性脑膜炎的患者平均年龄更高，而脑膜炎球菌性脑膜炎的患者则更年轻。此外，肺炎链球菌性脑膜炎患者中，55%的人患有中耳炎，这可能是导致听力损失的重要因素。

研究还评估了多种临床和实验室参数对不良预后的影响。结果显示，年龄增长、症状持续时间过长、系统性或脑部损害的迹象、低CSF白细胞计数以及未使用辅助治疗药物地塞米松都与不良预后相关。这些参数中，年龄和症状持续时间对预后的影响尤为显著，尤其是65岁以上的患者，其不良预后风险比年轻患者高出近四倍。此外，CSF与血液葡萄糖比值降低和CSF蛋白水平升高也被认为是预后不良的预测因子。

地塞米松的使用对改善预后和提高生存率具有重要意义。研究发现，地塞米松的使用与不良预后风险降低相关，且其对死亡率的影响也显著。尽管地塞米松已广泛用于细菌性脑膜炎的治疗，但研究仍强调了需要进一步研究其在不同病原体引发的脑膜炎中的具体疗效，并探索新的辅助治疗方法以减轻中枢神经系统炎症。

在研究过程中，研究人员采用了多变量分析方法，对缺失数据进行了多重插补处理，以确保分析结果的准确性。此外，他们还通过Kaplan-Meier生存曲线分析了不同病原体引起的脑膜炎患者的生存时间，结果显示，李斯特菌性脑膜炎患者的生存时间最短，而脑膜炎球菌性脑膜炎患者的生存时间相对最长。这提示，不同病原体引起的脑膜炎可能具有不同的临床进程和预后。

研究还探讨了神经后遗症的发生情况，发现55%的存活患者在出院时有神经后遗症，其中听力损失最为常见，占31%。这表明，即使患者幸存，也面临显著的长期健康问题。研究还指出，认知障碍在所有病原体引起的脑膜炎患者中普遍存在，但其在肺炎链球菌和链球菌性脑膜炎患者中更为常见。这可能与炎症反应、免疫系统功能以及感染的持续时间等因素有关。

研究还分析了患者在入院时的临床特征，如头痛、发热、颈强直和意识改变等。虽然这些症状在所有患者中普遍存在，但只有39%的患者表现出经典的三联征（发热、颈强直和意识改变）。此外，患者在入院时的GCS评分和CRP水平也是重要的预后指标。GCS评分低于14分的患者预后较差，而CRP水平升高则提示更严重的炎症反应。

研究的局限性包括：仅纳入了进行腰椎穿刺的患者，因此可能遗漏了部分因颅内并发症或败血性休克而未进行腰椎穿刺的患者。此外，研究中没有对神经后遗症进行长期随访，因此无法全面评估细菌性脑膜炎的长期影响。尽管如此，研究仍然为改善细菌性脑膜炎的预防和治疗提供了重要依据，强调了疫苗策略、早期识别和新的辅助治疗的必要性。

研究结果表明，细菌性脑膜炎对成年人的健康影响深远，死亡率和神经后遗症的发生率均较高。尽管近年来在疫苗接种和治疗策略上有所进展，但不良预后并未显著改善，这提示需要进一步的研究和干预措施来降低该病的发病率和改善患者的预后。同时，研究也强调了早期诊断和及时治疗的重要性，以减少患者的死亡率和后遗症发生率。