在血管内治疗前，使用Tenecteplase与Alteplase治疗基底动脉闭塞性脑卒中（BAO-TNK）

《Annals of Clinical and Translational Neurology》：Basilar Artery Occlusion Stroke Managed With Tenecteplase Versus Alteplase Before Endovascular Treatment (BAO-TNK)

在基底动脉闭塞（BAO）患者中，比较十叶酸（TNK）与阿替普酶（TPA）在溶栓治疗前接受血管内治疗（EVT）的效果和安全性。回顾性分析163例患者的数据，结果显示TNK和TPA在90天良好功能结局（mRS 0-3）、早期和最终再通率、颅内出血（sICH）及死亡率方面无显著差异。独立影响因素包括年轻年龄、低基线NIHSS评分、高PC-ASPECTS评分、短LKW至穿刺时间及非动脉粥样硬化性病因。研究证实两种溶栓药物在BAO治疗中具有等效性。

　　在本研究中，科学家们探讨了在基底动脉闭塞（BAO）患者中，使用十ecteplase（TNK）与阿替普酶（TPA）进行静脉溶栓治疗的效果和安全性差异，特别是在接受血管内治疗（EVT）之前。这项研究基于美国14个不同医疗中心的数据，覆盖了2020年1月至2024年8月期间的患者，旨在为临床实践中BAO患者的溶栓选择提供更加全面和现实的依据。

基底动脉闭塞是一种较为罕见但后果严重的脑血管疾病，约占所有缺血性卒中的1%，且在大血管闭塞（LVO）中占5%至10%。这类卒中通常导致严重的神经功能损伤，若不能及时恢复血流，可能会引发不可逆的脑损伤，甚至危及生命。因此，如何在BAO患者中选择最有效的溶栓药物，成为临床治疗中的关键问题之一。传统的治疗方式是以阿替普酶（TPA）作为首选，但近年来，随着新型溶栓药物如十ecteplase（TNK）的出现，其在急性缺血性卒中治疗中的应用逐渐增加。TNK相较于TPA具有更强的溶栓能力，且因其单次剂量给药的便利性，已被广泛应用于临床实践。然而，对于BAO患者而言，TNK与TPA在实际应用中的效果和安全性仍存在争议，因此本研究旨在填补这一领域的知识空白。

研究采用了回顾性多中心分析方法，收集了14个美国卒中医疗中心的163名BAO患者数据，其中75名患者接受了TNK治疗，88名接受了TPA治疗。研究团队对患者的年龄、性别、NIHSS评分（衡量卒中严重程度的工具）、pc-ASPECTS评分（评估后循环系统的影像学状态）、从最后已知良好状态到门急诊时间（LKW-to-door time）以及卒中病因进行了多变量逻辑回归分析，以评估不同治疗方式对患者预后的影响。主要研究结果包括90天的改良Rankin量表（mRS）评分、再灌注率和颅内出血（ICH）发生率。

研究发现，在90天时，接受TNK和TPA治疗的患者中，达到良好功能结局（mRS 0–3）的比例分别为61.8%和48.8%，两者之间的差异并未达到统计学显著性（调整后比值比aOR为1.372，95%置信区间为0.616–3.054，p=0.439）。此外，两组在早期再灌注率（18.7% vs. 14.8%）、最终再灌注率（97.3% vs. 92.0%）以及90天的全因死亡率（32.4% vs. 39.5%）方面均无显著差异（调整后OR分别为0.933、2.133和0.989，p值均未达到显著水平）。在颅内出血方面，无论是症状性出血还是总体出血发生率，TNK与TPA之间的差异也不显著（4.0% vs. 4.5%，aOR为1.319，95% CI为0.245–7.114，p=0.747）。这表明，在BAO患者中，TNK与TPA在治疗效果和安全性方面表现相似，尤其是在接受血管内治疗前的静脉溶栓阶段。

研究进一步分析了影响患者预后的相关因素。结果显示，年龄较小、NIHSS评分较低、PC-ASPECTS评分较高、从最后已知良好状态到穿刺时间较短以及非动脉粥样硬化性卒中病因是预测良好功能结局（mRS 0–3）的重要独立因素。而年龄较大、NIHSS评分较高、PC-ASPECTS评分较低、穿刺时间较长以及动脉粥样硬化性卒中病因则与较差的预后（mRS 6）相关。这些因素表明，患者个体的临床特征在决定治疗效果方面起着重要作用，而非单纯依赖溶栓药物的选择。

尽管TNK在某些研究中显示出更高的再灌注率，但本研究的结果并未支持这一结论。研究者指出，这可能与样本量不足、研究设计的局限性或不同患者群体的特性有关。此外，研究还提到，BAO患者的血栓成分可能与其他类型的LVO不同，例如，BAO血栓中红细胞比例较高，而血小板比例较低，这可能影响溶栓药物的反应性。因此，不同溶栓药物在BAO患者中的效果可能受到血栓成分的影响，而这一点在本研究中未能得到充分评估。

在讨论部分，研究团队指出，目前关于BAO患者使用TNK与TPA的研究仍较为有限。虽然一些随机对照试验（RCT）已经初步显示TNK在急性缺血性卒中中的非劣效性，但这些试验主要集中在前循环LVO患者，而非BAO患者。因此，本研究提供了更为贴近临床实际的证据，表明在BAO患者中，TNK与TPA在静脉溶栓阶段的效果和安全性相似，这可能为临床医生在选择溶栓药物时提供更多的灵活性。

此外，研究还提到了当前对BAO患者进行血管内治疗的实践趋势。尽管TNK在一些地区已被广泛采用，但在实际操作中，医生仍需根据患者的个体情况、溶栓时间窗、血栓特征以及医院的设备条件等因素综合考虑。同时，研究指出，一些新的临床试验正在探索是否可以通过延长溶栓时间窗、结合动脉内溶栓或在血管内治疗后使用TNK来进一步改善BAO患者的预后。这些试验可能为未来的治疗策略提供更加明确的指导。

本研究的局限性主要包括：首先，数据是回顾性收集的，可能受到选择偏倚的影响；其次，治疗决策由各个医疗中心的临床团队自行决定，因此可能存在一定的不一致性；再次，尽管样本量较大，但仍可能不足以检测出某些微小的差异；此外，研究未能全面评估血栓成分对溶栓效果的影响，因为缺乏前瞻性数据；最后，虽然研究时间跨度为五年，但可能存在时间趋势带来的偏差，例如，随着血管内治疗技术的不断发展，医生在选择溶栓药物时可能受到治疗理念变化的影响。

研究的结论指出，对于接受静脉溶栓治疗并随后被推荐进行血管内治疗的BAO患者，TNK和TPA在功能预后、再灌注成功率和颅内出血发生率方面表现相似。这表明，在临床实践中，两种药物都可以作为BAO患者的有效治疗选择，但医生仍需根据具体情况权衡利弊。未来的研究应进一步探索不同溶栓药物在BAO患者中的应用效果，特别是在延长治疗时间窗、优化溶栓方案以及结合血管内治疗等方面，以期为BAO患者的治疗提供更加个性化的建议。

总体而言，这项研究为临床医生提供了重要的参考信息，尤其是在选择溶栓药物时。它不仅强调了TNK在实际应用中的优势，如单次剂量给药的便捷性，也指出了TPA在某些情况下可能同样有效。同时，研究还强调了患者个体差异在治疗效果中的关键作用，提醒临床医生在治疗过程中应充分考虑患者的年龄、NIHSS评分、血栓特征和治疗时间等因素。这些发现有助于优化BAO患者的治疗策略，提高治疗的成功率，并降低不良事件的风险。未来的研究和临床实践应继续关注这一领域，以期在BAO患者的治疗中实现更好的预后。