不确定性的牙痛：临床特征与神经血管压迫；一项回顾性病例对照研究

《Frontiers in Pain Research》：Indeterminate dental pain: clinical characteristics and neurovascular compression; a retrospective case comparative study

非牙源性牙痛与三叉神经痛的鉴别需结合疼痛特征、心理评估及神经血管检查。本研究通过回顾性分析340例患者，发现双侧面痛患者疼痛更严重且疼痛灾难化评分更高；MRI显示神经血管压迫（NVC）在两组中比例相似，但TN患者疼痛性质更剧烈（如电击样、刺痛）；PIDAP患者中央敏化（CSI）和躯体症状（SSS-8）得分更高。结论需综合评估疼痛质量、心理因素及神经血管细节以区分两者。

　　本研究聚焦于一种特殊的非牙源性牙痛（Non-odontogenic toothache），即患者出现持续性牙齿或牙槽区域疼痛，但无法通过常规牙科检查发现明确的牙齿异常。这种疼痛有时还会扩散至面部，表现出复杂的症状特征，使得临床诊断变得困难。在这一患者群体中，非牙源性牙痛与三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia, TN）有时难以区分，尤其是当两者都表现为单侧持续性疼痛时。此外，某些患者还可能伴有非典型的疼痛感受，如钝痛、烧灼感或持续性牙齿疼痛，进一步增加了诊断的复杂性。因此，明确这类患者的临床特征，并识别有助于区分PIDAP与TN的现实因素，对于制定更有效的治疗方案具有重要意义。

研究者从东京科学医院心理牙科部门收集了340名因未确诊的复杂持续性牙痛、牙槽或面部疼痛而就诊的患者数据。这些患者在初次就诊时并未表现出任何明显的牙源性异常，并且常规牙科治疗未能缓解其疼痛。通过回顾性分析，研究者首先比较了单侧疼痛（235名患者）与双侧疼痛（105名患者）患者的临床特征。结果显示，双侧疼痛的患者在疼痛灾难化（Pain Catastrophizing Scale, PCS）评分上显著高于单侧疼痛的患者，且在SF-MPQ（Short-Form McGill Pain Questionnaire）的“疲劳-耗竭”、“令人作呕”、“恐惧”和“惩罚-残酷”等情感维度上也表现出更高的频率。这表明，双侧疼痛可能与更严重的疼痛感受和情绪反应相关，进而形成一种痛苦的循环，影响患者的生活质量。

然而，在单侧疼痛患者中，无论是有神经血管压迫（Neurovascular Compression, NVC）还是无NVC，其临床特征均无显著差异。这一发现提示，仅凭NVC的存在与否并不能有效区分PIDAP与TN。尽管NVC被认为是TN的主要原因之一，且有85%的TN患者存在NVC，但约40%的PIDAP患者也表现出类似的NVC现象。因此，研究者进一步探讨了NVC的详细情况，如血管对三叉神经的压迫程度或位移情况，发现TN患者中，三叉神经被压迫或位移的情况更为严重。这可能意味着，虽然NVC在两种疾病中都可能存在，但其严重程度可以作为辅助诊断的依据。

在最终诊断的分析中，研究者将340名患者分为PIDAP（123名）和TN（26名）两组。结果显示，PIDAP患者在年龄上分布较广，而TN患者则平均年龄更大。尽管两组在性别比例上无显著差异，但TN患者中，面部疼痛的发生率显著高于PIDAP患者，且约69.2%的TN患者同时报告了牙齿疼痛。此外，PIDAP患者中，约38.2%存在心理疾病共病，如抑郁障碍，而TN患者中则主要表现为躯体症状障碍。值得注意的是，虽然PIDAP患者有较高的心理疾病共病率，但其在SF-MPQ的疼痛质量评估中表现出更严重的“射击”和“刺痛”感，而这些特征更常见于TN患者。这表明，疼痛质量的评估对于区分PIDAP与TN具有重要意义。

在问卷评估方面，研究者使用了中央敏化量表（Central Sensitization Inventory, CSI）和躯体症状量表-8（Somatic Symptom Scale-8, SSS-8）来评估患者的中枢敏化程度和躯体症状的严重性。结果显示，PIDAP患者在CSI和SSS-8评分上显著高于TN患者，这可能意味着PIDAP与中枢敏化机制密切相关。相比之下，TN患者在抑郁量表（Zung's Self-Rating Depression Scale, SDS）和疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale, PCS）上的得分并无显著差异。这表明，虽然心理因素在两种疾病中均可能发挥作用，但PIDAP更可能与中枢神经系统功能异常相关，而TN则更多与神经血管压迫有关。

在治疗反应方面，研究者对PIDAP和TN患者分别评估了使用阿米替林（Amitriptyline）和卡马西平（Carbamazepine）的疗效。结果显示，阿米替林在PIDAP患者中的有效率为67.5%，而卡马西平在TN患者中的有效率为78.5%。值得注意的是，一些TN患者在使用阿米替林后也出现了改善，这可能提示阿米替林在某些情况下对TN患者同样有效。这表明，尽管两种疾病在治疗上通常采用不同的药物，但在实际临床中，药物选择可能需要根据个体情况灵活调整。

此外，研究者还发现，PIDAP患者在治疗过程中所需药物剂量与初始疼痛强度（通过VAS评估）之间没有显著相关性。这意味着，PIDAP患者的疼痛反应可能与剂量需求之间存在复杂的相互作用，无法简单地通过疼痛强度来预测治疗效果。同样，TN患者的治疗效果也与初始疼痛强度无明显关联，这可能与疾病本身的神经生理机制有关。

研究结果表明，区分PIDAP与TN的关键不仅在于是否存在NVC，还应结合疼痛质量、疼痛灾难化程度、中枢敏化表现以及躯体症状的严重性进行综合评估。例如，TN患者更倾向于描述为“射击”或“刺痛”感，而PIDAP患者则更多表现为“钝痛”或“沉重感”。这些疼痛特征的差异可能反映了两种疾病在神经病理机制上的不同。同时，PIDAP患者在CSI和SSS-8中的高得分也提示其可能涉及中枢神经系统功能异常，如疲劳、睡眠障碍等，而这些症状在TN患者中则不那么常见。

研究者还提到，PIDAP患者中约有46.3%的患者表示其疼痛是由某些牙科治疗触发的，而这一比例在TN患者中仅为26.9%。这可能意味着，PIDAP与特定的牙科操作之间存在某种关联，但具体机制仍需进一步研究。此外，研究者指出，虽然NVC是TN的主要病因之一，但PIDAP患者中也存在NVC现象，因此仅凭MRI检查结果无法明确区分两者。因此，临床医生在诊断时需要综合考虑患者的疼痛特征、心理状态以及神经血管压迫的具体情况。

在讨论部分，研究者强调了慢性疼痛与心理因素之间的相互作用。例如，PIDAP患者在CSI和SSS-8中的高得分可能与他们的睡眠质量、疲劳感和情绪状态有关，而这些因素可能加剧疼痛的持续性。研究还指出，PIDAP与TN的诊断可能涉及复杂的中枢和周围神经系统机制，因此未来的研究需要进一步探讨这两种疾病在神经生理学上的异同，以及如何通过更全面的评估方法来提高诊断的准确性。

本研究的局限性也值得关注。首先，TN患者的样本量较小，且许多患者因怀疑非典型症状而被转诊至本研究团队，这可能影响结果的代表性。其次，研究中对NVC的分析仅限于是否存在，而未深入探讨压迫程度或血管对神经的影响程度。最后，治疗效果的评估主要基于改善率和药物剂量，缺乏更深入的药理学机制分析。因此，未来的研究应扩大样本量，增加对NVC程度的详细评估，并进一步探索药物疗效与疾病机制之间的关系。

综上所述，本研究揭示了PIDAP与TN在临床特征上的差异，特别是在疼痛质量、中枢敏化程度和躯体症状方面。研究结果强调了在诊断过程中，不能仅依赖神经血管压迫的存在与否，而应结合多方面的临床评估。这不仅有助于提高诊断的准确性，也为制定个体化的治疗方案提供了依据。未来的研究需要进一步探讨这两种疾病在神经生理学和心理因素方面的相互作用，以期更好地理解其发病机制并优化治疗策略。