综述：帕金森病相关下尿路功能障碍的病理生理学及管理：国际尿控学会（ICS）神经泌尿学促进委员会的最新进展

《Continence》：Pathophysiology and management of lower urinary tract dysfunction in parkinsonian Disorders: Update from the Neuro-Urology Promotion Committee of the ICS

帕金森病及类帕金森综合征患者下尿路功能障碍的病理生理学、临床表现及治疗进展，系统综述2014年后文献。研究发现不同综合征中尿路症状模式差异显著，如多系统萎缩常见膀胱残余尿量升高及逼尿肌- sphincter协调障碍。β3-受体激动剂（如米拉贝戈鲁）及肉毒杆菌毒素注射对膀胱过度活动症有效，神经调控（骶神经调制、胫神经刺激）和深部脑刺激（DBS）在改善尿路症状方面潜力待验证。强调需个体化治疗并进一步开展临床试验。

　　### 解读：帕金森病及其他帕金森样疾病中下尿路功能障碍的临床研究与治疗进展

帕金森病（Parkinson's Disease, PD）是一种常见的运动障碍性疾病，其特征是中脑黑质多巴胺能神经元的进行性退化。然而，除了典型的运动症状，如震颤、肌肉僵硬和运动迟缓之外，PD患者常常表现出非运动性症状，其中下尿路功能障碍（Lower Urinary Tract Dysfunction, LUTD）尤为突出。LUTD不仅影响患者的生活质量，还可能增加机构护理的需求，给患者及其家庭带来额外的经济和心理负担。近年来，随着神经泌尿学研究的深入，对LUTD的病理机制和治疗策略有了更全面的认识。本文旨在综述PD及其他帕金森样疾病（如多系统萎缩症、路易体痴呆、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性等）中LUTD的现状、病理生理机制以及当前和新兴的治疗手段。

#### 一、下尿路功能障碍的普遍性与临床表现

下尿路功能障碍在PD患者中非常常见，据一项荟萃分析显示，PD患者中LUTS（下尿路症状）的总体患病率约为61%，其中储尿症状占59%，排尿症状占24%，尿失禁占30%，尿潴留占27%。值得注意的是，LUTD的严重程度往往与神经系统的整体损害程度相关，表明PD的进展与LUTD之间存在紧密联系。在非运动性症状中，LUTD是最早出现的障碍之一，且在某些情况下，如PD的早期阶段，LUTD可能对患者的生活质量产生深远影响。

相比之下，其他帕金森样疾病中LUTD的患病率更高。例如，多系统萎缩症（Multiple System Atrophy, MSA）患者的LUTS患病率可达60%-90%，并且其LUTD的模式与PD存在显著差异。MSA患者往往在疾病早期就表现出明显的储尿和排尿功能障碍，这可能与其广泛存在的自主神经退化有关。此外，路易体痴呆（Dementia with Lewy Bodies, DLB）患者的LUTS患病率高达91%，其中夜间排尿频率增加是最常见的症状之一。进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy, PSP）和皮质基底节变性（Corticobasal Degeneration, CBD）患者的LUTD模式也呈现出一定的特点，如储尿症状更为显著，而排尿障碍则相对较少。

#### 二、病理生理机制：中枢抑制通路的破坏

下尿路功能障碍的发生机制主要与中枢抑制通路的破坏有关。在正常情况下，下尿路的控制依赖于复杂的神经网络，包括大脑皮层、基底节、脑干以及脊髓的协同作用。当这些通路受到干扰时，可能会导致储尿或排尿功能的异常。例如，在PD中，黑质多巴胺能神经元的退化可能削弱大脑对排尿反射的抑制作用，从而引发逼尿肌过度活动（Detrusor Overactivity, DO）。这种机制在PD和其他帕金森样疾病中普遍存在，但其表现形式可能因疾病类型而异。

MSA患者的LUTD模式与PD有所不同，主要表现为逼尿肌-括约肌协同障碍（Detrusor-Sphincter Dyssynergia, DSD），这可能是由于神经系统的广泛退化所致。MSA患者常因神经元损失和自主神经系统的功能障碍，导致逼尿肌和尿道括约肌之间的协调性丧失。这种情况下，LUTD可能表现为储尿症状和排尿障碍的双重存在，甚至发展为尿潴留。相比之下，PSP和CBD患者的LUTD更倾向于储尿症状，如频繁排尿、尿急和夜间多尿，而排尿障碍则较少见。

#### 三、治疗策略：从保守治疗到药物与介入治疗

针对LUTD的治疗策略应根据患者的个体情况而定，包括疾病类型、症状严重程度以及是否存在其他合并症。在PD和其他帕金森样疾病中，LUTD的管理通常遵循神经源性下尿路功能障碍（Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, NLUTD）的治疗指南。这些指南强调了个体化治疗的重要性，因为不同患者的病情可能差异较大。

**1. 保守治疗与行为干预**
保守治疗是LUTD管理的首选方案，主要包括膀胱训练和定时排尿。这些方法旨在减少尿急和尿失禁的发生频率，提高患者的自我管理能力。例如，一项随机对照试验（RCT）显示，接受12周膀胱训练的PD患者在排尿频率、尿急症状和生活质量方面均有所改善。另一项研究则表明，基于盆底肌训练的干预措施在改善生活质量方面同样有效，但其效果可能不如行为疗法显著。

**2. 药物治疗：抗胆碱能药物与β3-肾上腺素受体激动剂**
当保守治疗效果有限时，药物治疗成为重要的选择。抗胆碱能药物（如奥昔布宁、托特罗定）是常用的治疗手段，但其副作用（如口干、便秘、认知功能下降）可能限制其应用。特别是在PD患者中，长期使用抗胆碱能药物可能增加痴呆风险，因此在选择药物时需谨慎。近年来，β3-肾上腺素受体激动剂（如米拉贝隆）逐渐成为PD患者LUTD治疗的新选择。研究表明，米拉贝隆在改善储尿症状方面效果显著，且其副作用相对较少。在一项RCT中，接受米拉贝隆治疗的PD患者在6周后，有50%报告症状改善或完全缓解，而46%的患者无明显变化，仅4%出现症状加重。此外，米拉贝隆在改善尿急、夜间多尿以及尿动力学参数方面也显示出良好的效果。

**3. 介入治疗：肉毒杆菌毒素注射与神经调控**
对于药物治疗无效或副作用显著的患者，介入治疗提供了另一种选择。肉毒杆菌毒素（Botulinum Toxin, BTX）注射是一种较为常见的干预手段，尤其适用于神经源性逼尿肌过度活动的患者。研究表明，BTX注射在PD患者中表现出良好的安全性和有效性，尤其是在基线逼尿肌残余尿量（Post-Void Residual Volume, PVR）较低的情况下。然而，对于某些患者，如尚未接受前列腺手术的男性，BTX注射可能增加尿潴留的风险，因此在治疗前应进行尿动力学评估，以确定是否需要进行导尿或前列腺手术。

神经调控技术，如经皮胫神经刺激（Percutaneous Tibial Nerve Stimulation, PTNS）和骶神经调控（Sacral Neuromodulation, SNM），也被广泛应用于LUTD的治疗。PTNS通过刺激胫神经来调节膀胱功能，已被证明在改善尿急、夜间多尿和生活质量方面具有积极作用。而SNM则通过调节骶神经的活动来改善下尿路功能，尤其适用于顽固性尿急和尿失禁患者。尽管这些技术在PD患者中显示出一定的疗效，但其长期效果和适用范围仍需进一步研究。

#### 四、深部脑刺激（Deep Brain Stimulation, DBS）的潜力与挑战

深部脑刺激（DBS）是PD患者运动症状管理的重要手段，近年来，其在LUTD治疗中的应用也逐渐受到关注。研究表明，DBS在改善PD患者的尿急、排尿频率和尿失禁方面具有潜力。例如，一项针对416名PD患者的回顾性研究发现，接受DBS治疗的患者在尿急、排尿频率和生活质量方面均有显著改善。此外，另一项小规模的RCT也显示，DBS在改善尿动力学参数方面有效，尤其是在刺激丘脑底核（Globus Pallidus Interna, GPi）和内侧苍白球（Subthalamic Nucleus, STN）的患者中，STN组的尿急和排尿频率改善更为显著。

然而，DBS在LUTD治疗中的应用仍面临一些挑战。首先，DBS的长期疗效和安全性仍需更多临床试验来验证。其次，患者的选择标准和脑靶点的选择仍然是关键问题。不同类型的帕金森样疾病可能对DBS的反应不同，因此需要更精确的患者分层。此外，DBS可能与其他神经源性症状相互作用，这可能影响其整体疗效。因此，未来的研究应关注如何优化DBS的治疗策略，以提高其在LUTD管理中的应用价值。

#### 五、研究进展与未来方向

近年来，关于LUTD的研究取得了显著进展。从病理机制到治疗手段，研究者们不断探索新的方法，以提高患者的生活质量和治疗效果。例如，β3-肾上腺素受体激动剂和肉毒杆菌毒素的应用已经显示出良好的前景，而神经调控技术也在不断优化。然而，这些治疗方法的长期效果、适用人群以及潜在副作用仍需进一步研究。

未来的研究方向应包括以下几个方面：
1. **个体化治疗策略**：由于不同患者的病情和症状存在较大差异，未来的治疗应更加注重个体化，结合患者的年龄、性别、疾病类型以及合并症进行综合评估。
2. **优化药物选择**：在PD患者中，抗胆碱能药物的使用需权衡其疗效与副作用，尤其是在认知功能下降的风险方面。因此，需要进一步研究更安全、有效的药物替代方案。
3. **深入探索DBS的治疗潜力**：尽管DBS在改善LUTD方面显示出一定效果，但其在PD患者中的应用仍需更多的临床试验支持。特别是需要明确DBS对不同类型LUTD的疗效差异，以及如何优化脑靶点选择。
4. **加强患者教育与长期随访**：LUTD的管理不仅依赖于治疗手段，还需要患者和护理者的积极参与。因此，加强患者教育，提高其对疾病的认识和自我管理能力，是改善预后的重要环节。同时，长期随访对于评估治疗效果和监测副作用同样重要。

#### 六、结论：多学科合作与持续研究的重要性

综上所述，PD及其他帕金森样疾病中下尿路功能障碍的管理是一个复杂且多方面的过程。随着对疾病机制的深入理解，治疗手段也在不断丰富和优化。然而，当前的研究仍存在一定的局限性，特别是在患者选择、治疗效果评估以及长期安全性方面。因此，未来的研究应更加注重多学科合作，结合神经学、泌尿学以及心理学等领域的知识，以制定更全面、更有效的治疗方案。此外，临床试验的进一步开展将有助于明确各种治疗方法的适应症和最佳实践，从而提高PD患者的生活质量和预后。