中风后上肢康复的对照侧控制功能性电刺激：一项多中心随机对照试验

《Stroke》：Contralaterally Controlled Functional Electrical Stimulation for Upper Extremity Recovery Following Stroke: A Multisite Randomized Controlled Trial

卒中后慢性手功能障碍患者随机分组接受CCFES、cNMES和TOT治疗，结果显示CCFES在Fugl-Meyer评分（+8.1 vs cNMES +3.7，TOT +4.4）和ARAT评分（+5.8 vs TOT +1.7）上显著优于其他组，但BBT无差异。研究证实CCFES能有效改善上肢功能，尤其对中度无力患者，需进一步验证长期疗效。

　　在中风后，手功能障碍尤其是手指和拇指伸展能力的丧失，是许多患者面临的主要长期后果之一。这种功能障碍不仅影响日常生活的质量，还可能限制患者的独立性和社会参与度。为了改善这些症状，研究者们探索了多种康复方法，包括功能性电刺激（Functional Electrical Stimulation, FES）和任务导向训练（Task-Oriented Training, TOT）。FES是一种通过电流刺激肌肉来促进运动功能恢复的技术，而TOT则强调在真实任务情境中进行重复性训练，以提高功能性活动能力。在这些方法中，反向控制功能性电刺激（Contralaterally Controlled Functional Electrical Stimulation, CCFES）被认为是一种特别有前景的干预方式，因为它结合了患者主动参与和电刺激的即时反馈，可能在促进神经可塑性方面具有独特优势。

CCFES的工作原理是利用患者未受影响手的运动来控制电刺激的强度和时间。具体而言，患者佩戴一个带有弯曲传感器的智能手套，当他们主动打开未受影响的手时，传感器会检测到这一动作，并将信号传递给电刺激装置，从而刺激受影响手的伸展肌肉。这种方法鼓励患者在进行功能性任务练习（Functional Task Practice, FTP）时主动参与，使刺激与患者的运动意图在时间上同步，从而可能增强神经系统的适应性和功能恢复。相比之下，周期性神经肌肉电刺激（Cyclic Neuromuscular Electrical Stimulation, cNMES）是一种更传统的电刺激方法，其刺激时间和强度由治疗师预设，患者无法主动控制。虽然cNMES在改善上肢运动评分方面显示出一定的效果，但其缺乏患者主动参与，限制了其在功能性任务训练中的应用。

本研究旨在比较CCFES、cNMES和TOT这三种干预方式在改善中风后慢性手功能障碍方面的效果。研究采用了多中心、随机对照试验设计，以确保结果的广泛适用性。研究对象为6至24个月后中风的患者，他们存在中度至重度的手部无力。参与者被随机分配到CCFES、cNMES或TOT组，接受为期12周的治疗，包括每周10次家庭练习和22次实验室中的功能性任务练习。研究的主要评估指标是治疗后6个月的“盒子与块”测试（Box and Blocks Test, BBT）得分变化，而次要指标包括上肢Fugl-Meyer评估（UEFM）和动作研究手臂测试（Action Research Arm Test, ARAT）。研究还计算了临床有意义改善的响应率，并采用混合效应模型进行统计分析。

研究结果表明，在治疗后6个月，所有三组的BBT得分均有所提高，但CCFES与cNMES或TOT之间的差异并不显著。然而，在UEFM和ARAT评分上，CCFES表现出显著的优势。CCFES组的UEFM得分平均提高了8.1分，而cNMES组和TOT组分别提高了3.7分和4.4分。这意味着CCFES在减少上肢功能障碍方面比其他两种方法更有效。此外，CCFES组的响应率也高于cNMES和TOT组，分别为67%、42%和38%。这表明，CCFES在改善上肢功能方面具有更高的临床意义。

值得注意的是，虽然CCFES在BBT上的改善不如在UEFM和ARAT上明显，但其在改善上肢功能和减少功能障碍方面的效果仍然显著。这提示我们，尽管BBT主要评估的是手部的精细动作能力，但CCFES可能在促进更深层次的神经可塑性方面具有独特优势。此外，研究还发现，手部无力程度在基线时较轻的患者（即中度手部无力）对CCFES的反应更为积极，这可能与这些患者更容易参与功能性任务练习有关。

在治疗安全性方面，研究未发现严重的治疗相关不良事件。然而，一些参与者报告了与电刺激相关的不适，如手部、手臂或肩部的疼痛，这可能是由于治疗期间的过度使用或手部肌肉的适应过程。此外，有少数患者因传感器手套的使用问题而出现暂时性的困难，如需要重新校准或手套无法正常启动。尽管如此，整体来看，所有治疗方法都被认为是安全的，并且患者的治疗依从性良好，大多数参与者对治疗效果表示满意。

从研究设计的角度来看，本研究的一个重要特点是采用了多中心试验，以验证CCFES在不同治疗环境和不同患者群体中的效果。这有助于提高研究结果的外部效度，即这些结果是否可以推广到更广泛的临床环境中。此外，研究中使用了盲法评估，以减少评估者偏倚。虽然患者和治疗师无法被完全盲化，但评估者对治疗分配的知晓程度较低，从而减少了对结果的干扰。

本研究的局限性包括样本量略低于预期，以及无法完全盲化患者和治疗师。这些因素可能导致研究结果的某些偏差。此外，研究主要针对6至24个月后的慢性中风患者，因此其结论可能不适用于更早或更晚期的患者。同时，研究未提供影像学数据来确认中风类型或病变部位，这可能影响对干预效果的进一步分析。

综上所述，这项多中心研究为CCFES在中风后手功能恢复中的应用提供了重要证据。尽管CCFES在改善手部精细动作方面未显示出比cNMES或TOT更大的优势，但其在减少上肢功能障碍和提高功能性能力方面表现更为突出。这表明CCFES可能是一种有效的康复手段，尤其是在需要患者主动参与的治疗环境中。此外，研究结果还强调了患者在家中进行高剂量功能性训练的重要性，这可能为未来的研究和临床实践提供有价值的参考。