远程医疗培训在赞比亚卒中单元实施颈动脉超声与动态心电图监测的可行性研究

《Neurological Research and Practice》：Implementing carotid ultrasound and Holter monitoring through telemedicine-based training in a stroke unit in Lusaka, Zambia

本研究针对资源有限地区卒中诊断技术匮乏的难题，探讨了通过远程医疗培训在赞比亚卢萨卡教学医院卒中单元实施颈动脉超声和Holter监测的可行性。研究人员通过远程培训当地医护人员，结果显示两组学员诊断准确率均较高（ICA狭窄诊断一致性达80-86%），且Holter记录质量显著优于德国参考中心（p<0.01）。该研究为LMICs卒中诊断能力建设提供了创新性远程培训范式。

　　

卒中作为全球致残和致死的主要原因之一，在低收入和中等收入国家（LMICs）的疾病负担尤为沉重。这些地区面临着医疗资源严重匮乏的困境，尤其是卒中诊断所需的关键技术——如颈动脉超声和动态心电图（Holter）监测——往往难以获得。赞比亚作为撒哈拉以南非洲的一个中低收入国家，其卒中年龄标准化死亡率高达162.1/10万，仅次于HIV/AIDS。尽管卢萨卡教学医院（UTH）在2023年10月建立了该国首个标准化卒中单元，但专业诊断技术和培训的缺失依然制约着其卒中诊疗水平。传统的面对面专家培训模式在资源有限环境中常因成本高昂、专家资源稀缺而难以实施。那么，能否通过创新的远程医疗培训模式，突破地理与资源的限制，快速提升当地医护人员的卒中诊断能力呢？

为此，由Burc Bassa等人组成的研究团队在《Neurological Research and Practice》上发表了一项开创性研究，探讨了以远程医疗为核心的培训方案，在赞比亚卢萨卡教学医院卒中单元成功实施颈动脉超声和Holter监测的可行性。这项研究不仅为资源有限地区卒中诊疗能力的提升提供了新思路，也展示了数字医疗技术在全球化医疗培训中的巨大潜力。

研究人员采用了一套简洁而高效的技术方法组合。他们利用Zoom和WhatsApp等广泛可用的通信平台进行远程教学与实时指导。培训的核心是模块化的理论教学（涵盖超声物理、颈动脉解剖、狭窄分级标准等）结合实践操作。在实践环节，他们创新性地使用了Butterfly IQ+便携式手持超声探头，这种设备可连接智能手机或平板电脑，极大降低了设备门槛。对于颈动脉超声培训，5名无相关经验的神经科住院医师被分为两组：一组接受现场专家（SB）指导，另一组则通过屏幕共享接受来自德国法兰克福Krankenhaus Nordwest（KHNW）医院专家（BB）的远程实时监督。两组医师随后各对25名急性缺血性卒中（AIS）患者进行双侧颈动脉超声检查，并由不知情的资深卒中神经学家进行复核。对于Holter监测，26名卒中单元护士仅通过视频教程进行培训，随后使用Medset Holter记录仪为30名AIS患者进行记录。这些记录的质量与KHNW卒中单元的30份记录一同由不知情的 cardiologist 进行盲法评分（1-10分）。所有参与者还接受了培训前后的理论知识评估（多选题）和培训体验问卷调查。统计分析采用了Cohen‘s kappa（κ）评估诊断一致性，Welch’s t检验比较Holter记录质量，Wilcoxon符号秩检验评估知识提升。

研究结果

颈动脉超声诊断的一致性：共完成了50名患者的双侧颈动脉超声检查（总计100条血管评估）。在现场督导组，住院医师与资深神经学家在颈内动脉（ICA）狭窄分级上的一致性达到86%（43/50），在斑块检测（存在于ICA和颈总动脉CCA球部）方面的一致性为88%（44/50）。在远程督导组，这两项指标分别为80%（40/50）和84%（42/50）。值得注意的是，所有分歧仅出现在“正常”和“<50%狭窄”这两个血流速度未改变、主要依赖B模式影像判断的类别中，两组均未漏诊任何高危狭窄或颈动脉闭塞病例。Kappa统计量证实了评估者间的高度一致性。

Holter记录质量的对比：令人惊喜的是，UTH护士记录的Holter质量平均得分（9.0 ± 2.3）显著高于德国KHNW卒中单元的记录（6.9 ± 3.2），差异具有统计学意义（p < 0.01）。UTH记录的中位质量得分为满分10分，而KHNW为6分，这表明通过简易视频培训的护士能够完成高质量的心电监测记录。

理论知识的提升：培训后，护士和医生在各自领域的理论知识测试得分均有显著提高（护士组p < 0.001）。这表明远程培训在传授理论知识方面是有效的。

培训反馈：尽管大多数参与者（超过80%）愿意参加更多在线培训，并且感到培训后信心增强，但超过60%的参与者仍表示更倾向于面对面的培训方式。这提示远程培训虽有效，但需关注参与者的体验偏好。

结论与讨论

这项试点研究成功地验证了以远程医疗为主导的培训模式，在赞比亚这类资源有限环境中实施卒中关键诊断技术的可行性。其重要意义体现在多个层面：首先，它提供了一种可扩展、成本效益高的替代方案，以应对LMICs普遍存在的专业培训机会短缺和现场专家匮乏的挑战。远程培训不仅能克服地理障碍，允许异步学习，还能利用便携式设备（如手持超声）降低对昂贵基础设施的依赖。其次，研究证明，即使通过远程监督，本地医护人员也能快速掌握复杂诊断技能，且诊断准确性足以满足临床需求（尤其重要的是未漏诊严重病变），这对于建立可持续的本地化卒中诊疗能力至关重要。此外，一个有趣的发现是，仅通过视频教程培训的护士所完成的Holter记录质量甚至优于德国高水平卒中中心，这可能源于培训的新颖性、参与者的高度专注，或标准化操作流程的严格执行，这挑战了“资源有限等于质量低下”的固有观念。

当然，研究也揭示了远程培训面临的现实挑战，如不稳定的网络连接、频繁停电等基础设施问题，以及多数参与者对面对面交流的偏好。这些因素提示，未来的远程培训项目需要采取混合模式（线上理论+周期性的现场或线上集中指导），并加强技术支持，以优化培训效果。

总之，Bassa等人的研究为全球卒中防控，特别是在服务不足的地区，提供了一个充满希望的范式。它表明，通过巧妙结合现有通信技术、便携式设备和结构化的远程教育，能够有效弥合医疗资源鸿沟，赋能本地医疗工作者，最终改善卒中患者的预后。未来研究应着重于评估此类干预的长期效果、成本效益，并探索其在其他诊断技术或疾病管理中的应用潜力，从而为全球健康公平贡献更多智慧。