神经痛性肌萎缩的流行病学研究——基于一家大型德国健康保险公司数据的回顾性分析

《Muscle & Nerve》：Epidemiology of Neuralgic Amyotrophy—A Retrospective Analysis of Data From a Large German Health Insurance Company

神经病性肌萎缩（Parsonage-Turner综合征）为常见自身免疫炎症性疾病，主要累及肩带近端神经。基于德国AOK医保机构2013-2022年匿名数据，回顾性分析显示年发病率从12.8降至7.7/10万，患病率约20.8/10万，呈现持续下降趋势。首次诊断多集中在第一季度（11.3/10万），四季度最低（9.9/10万）。患病率50-59岁组最高（33.4/10万），东部联邦州及部分西部州（如巴伐利亚、石勒苏益格-荷尔斯泰因）患病率显著低于全国平均水平。膈神经受累占0.45%，远低于文献报道。研究证实当前病理生理模型（免疫触发+机械刺激）的合理性，但存在约90%诊断漏诊，可能与编码误差、医生认知不足及经济因素相关。

　　神经根性肌萎缩（Neuralgic Amyotrophy，简称NA，也被称为Parsonage–Turner综合征）是一种相对常见但常被忽视的、多发性自身免疫性炎症疾病，主要影响肩胛带的近端神经段。尽管其发病率高达100/100,000，但目前仍缺乏基于大规模人群的流行病学数据。因此，本研究旨在通过分析德国一家大型健康保险公司的保险数据，填补这一空白，为NA的诊断和治疗策略提供更准确的流行病学依据。

NA的典型临床表现包括剧烈的肩部疼痛，随后在数小时至数天内出现肌肉无力，尤其是肩胛带肌肉的无力。除了这种经典表现外，约三分之一的患者还会出现前臂肌肉麻痹，而高达10%的患者可能表现出腰骶部的异常。这些症状的多样性使得NA在临床上容易与其他疾病混淆，如肩关节粘连性关节囊炎、颈椎神经根病变和肩袖撕裂等，因此导致诊断困难。由于诊断不准确，许多NA病例可能未被正确记录或识别，这可能影响了以往研究中对发病率和患病率的估计。

NA的发病机制目前被认为是多种因素共同作用的结果。遗传易感性、免疫学触发因素以及机械性触发因素（如肩胛带区域的长期体力活动）被认为是其发病的关键。机械性触发因素可能导致血-神经屏障的通透性增加，从而允许免疫系统的细胞或体液成分进入神经内部，引发自身免疫性炎症反应。这一过程可能解释了为何NA患者常出现神经损伤，以及为何其症状可能具有一定的季节性和地域性特征。

本研究采用回顾性方法，分析了德国一家大型健康保险公司（AOK）在2013至2022年间约2600万参保人员的保险数据。数据来源包括医生提供的服务收费记录（依据德国《社会法典》第五卷第295条）和医院治疗及康复机构服务的收费数据（依据第301条）。研究中特别关注了被编码为ICD-10 G54.5（神经根性肌萎缩）的病例，排除了那些被编码为其他相关疾病（如肩部关节疼痛的M25.51代码）的病例。这种排除方式有助于减少误诊的影响，提高数据的准确性。此外，研究还分析了同时被编码为G54.5和J98.6（膈肌麻痹）的病例，以评估NA患者中是否存在涉及膈神经的情况。

研究结果显示，NA的发病率和患病率在2013至2022年间分别呈现为7.7–12.8和19.7–21.6/100,000。总体来看，发病率呈现持续下降趋势，从2013年的12.8/100,000降至2022年的7.7/100,000，下降幅度显著（每年下降约5%）。患病率则略有波动，但总体趋势也呈现下降。值得注意的是，NA的诊断在每年的第一季度明显高于其他季度，这种季节性差异可能与某些感染性疾病（如上呼吸道感染）的高发季节有关。例如，第一季的发病率约为11.3/100,000，而其他季度则在9.7–10.0/100,000之间，差异具有高度统计学意义（p < 0.001）。

在年龄分布方面，NA的患病率在50–59岁人群中最显著，达到33.4/100,000，而在19岁以下人群中则最低，仅为2.1/100,000。这一结果表明，NA主要影响中年群体，但其在年轻人群中的发生率也并非可以忽略。性别分布方面，研究显示女性在所有年龄组中均占主导地位，与以往研究中男性占多数的结果有所不同。这种差异可能与诊断偏差有关，因为某些与NA症状相似的疾病（如肩关节粘连性关节囊炎）在女性中更为常见，而这些疾病可能被错误地归类为NA。

在地域分布上，NA的患病率在德国呈现出不均匀的模式。东部联邦州的总体患病率较低，为17.4/100,000，而西部联邦州则表现出明显的南北差异。例如，黑森州和石勒苏益格-荷尔斯泰因州的患病率分别为32.5/100,000和30.1/100,000，远高于巴伐利亚州（21.8/100,000）和北莱茵-威斯特法伦州（16.4/100,000）。这种地域差异可能与各地区在疾病编码上的策略不同有关，也可能受到环境因素或感染性疾病流行情况的影响。例如，某些地区在特定时间段内出现的感染性疾病可能与NA的发病率上升相关，从而支持其免疫学触发机制。

此外，研究还发现，约0.45%的NA患者同时被编码为膈肌麻痹（J98.6），这表明在NA患者中，膈神经的受累情况可能被低估。这一结果与文献中提到的7.6%的高比例形成对比，进一步说明在实际临床实践中，NA患者中涉及膈神经的病例可能被忽视。这不仅影响了对疾病严重程度的评估，也可能影响了对治疗方案的选择。

研究还指出，NA的发病率和患病率下降可能与多种因素有关。一方面，可能与诊断标准的变化或编码方式的改进有关，例如，某些地区可能在研究期间对NA的编码更加准确。另一方面，疫情对医疗行为的影响也不容忽视。自2020年新冠疫情爆发以来，德国实施了严格的防疫措施，如口罩令和封锁政策，这些措施虽然有效控制了某些感染性疾病的传播，但也可能导致医疗资源的紧张，进而影响疾病的及时诊断和记录。因此，NA的发病率下降可能与疫情期间医疗行为的改变有关，而非疾病本身的发生率下降。

尽管本研究提供了重要的流行病学数据，但其也存在一定的局限性。首先，由于ICD-10编码系统并未包含NA的明确诊断标准，因此可能存在误诊的情况。这种误诊可能包括将NA错误地归类为其他具有相似症状的疾病，如肩关节粘连性关节囊炎或颈椎神经根病变。其次，AOK参保人群并不能完全代表德国整体人口。例如，AOK参保者中有6.8%的人在研究期间领取了失业保险，而整个法定健康保险体系中这一比例仅为4.1%。这表明AOK参保者可能具有较低的社会经济地位，进而影响NA的发病率和患病率的估计。

本研究的发现对NA的诊断和治疗具有重要的现实意义。首先，NA的发病率远低于前瞻性研究的结果，这可能意味着当前的诊断率仍然较低，许多患者未能及时获得正确的诊断。其次，NA患者中涉及膈神经的情况可能被低估，这可能影响对疾病严重程度的判断以及对治疗方案的制定。此外，研究结果支持当前关于NA发病机制的免疫学模型，即免疫学触发因素在疾病的发生过程中起着关键作用。因此，未来的研究应进一步探讨这些触发因素的具体作用，并努力提高对NA的识别能力。

为了更准确地描述和治疗NA，建立和验证国际统一的诊断标准至关重要。同时，提高医生对NA的认识，特别是在早期阶段的识别能力，有助于改善患者的预后。此外，考虑到NA对患者生活质量和社会经济的影响，制定更加针对性的干预措施和治疗策略也显得尤为必要。通过加强医生培训、优化疾病编码系统以及推广更早的诊断方法，可以有效减少NA的误诊率，提高疾病的识别和治疗水平。

总体而言，本研究通过分析德国大型健康保险公司的数据，为NA的流行病学特征提供了新的视角。其结果显示，NA的发病率和患病率在研究期间呈现下降趋势，同时表现出明显的季节性和地域性差异。然而，由于诊断标准和编码方式的限制，这些数据可能仍存在一定的偏差。因此，未来的研究需要结合更多的临床数据和更广泛的流行病学调查，以进一步验证这些发现，并为NA的防控和治疗提供更加坚实的科学依据。