回避/限制性食物摄入障碍与神经性厌食症的认知特征比较：对诊断框架与治疗策略的挑战

《Journal of Eating Disorders》：Eating disorder cognitions: a comparison between Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) and Anorexia Nervosa

本研究针对回避/限制性食物摄入障碍（ARFID）是否存在与神经性厌食症（AN）重叠的失调认知及体重/体型关注展开。研究人员通过社区成人样本的在线问卷调查，比较了ARFID、AN及健康对照组（HC）在核心信念、假设、自动化思维及体重/体型关注上的差异。结果显示，ARFID患者表现出显著高于HC的典型进食障碍相关认知及体重/体型关注，但低于AN患者；其认知失调程度可预测旨在防止体重增加的行为（限制性行为）。该发现挑战了DSM-5将ARFID与典型进食障碍完全分离的诊断概念，并为临床评估和认知行为干预提供了新方向。

　　

在进食障碍的研究领域，回避/限制性食物摄入障碍（Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID）是一个相对较新的诊断类别，于2013年首次被纳入《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）。其典型特征包括对食物感官特性（如质地）敏感、缺乏进食兴趣或恐惧进食带来的不良后果（如窒息），并且诊断标准明确排除了由体重或体型担忧所驱动的限制性进食行为，这一点使其与神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）等经典进食障碍（Classical Eating Disorders）区分开来。然而，临床观察和初步研究开始对这一清晰的界限提出质疑。例如，有报道称部分ARFID患者同时存在AN或后续发展为AN，约10%的ARFID临床患者表现出具有临床意义的体重或体型不满。这些现象引出了一个关键问题：ARFID患者是否也经历着那些在AN中常见、并被认为是维持病理行为的关键——即失调的认知（如负性核心信念、功能不良的假设和自动化思维）？如果存在，这些认知是否同样会驱动ARFID患者出现旨在控制体重的限制性行为？这不仅关乎诊断的准确性，更对治疗策略的选择具有深远影响。目前针对ARFID的心理治疗多侧重于行为干预（如逐步暴露于新食物），而对认知层面的关注相对缺乏。因此，厘清ARFID与AN在认知层面的异同，对于完善ARFID的理论模型、优化其临床干预方案至关重要。

为了回答上述问题，Wilkinson及其同事在《Journal of Eating Disorders》上发表了一项研究，旨在系统比较ARFID、AN以及健康对照组在典型进食障碍相关认知（包括核心信念、假设、自动化思维）和体重/体型关注上的水平，并探讨这些认知因素是否与ARFID患者的限制性进食行为（Restraint）相关。

研究人员开展此项研究主要依托了几项关键技术方法。研究采用横断面观察设计，通过在线匿名问卷调查的方式，从社区招募了184名成年参与者（68名AN患者，61名ARFID患者，55名无进食障碍的健康对照者）。参与者首先经过基于DSM-5标准的筛查工具进行分组，包括用于诊断AN的进食障碍诊断量表（Eating Disorder Diagnostic Scale, EDDS-V）和用于诊断ARFID的异食癖、ARFID及反刍障碍问卷（Pica, ARFID and Rumination Disorder Questionnaire, PARDI-AR-Q）。随后，使用一系列经过验证的自评量表对核心变量进行测量：采用进食障碍核心信念问卷修订版（Eating Disorder Core Beliefs Questionnaire-Revised, ED-CBQ-R）评估核心信念，进食障碍信念问卷（Eating Disorder Beliefs Questionnaire, EDBQ）评估假设，思维问卷（Thoughts Questionnaire, TQ）评估自动化思维。此外，研究还利用EDBQ的两个分量表（“体重/体型作为他人接纳的手段”和“体重/体型作为自我接纳的手段”）评估体重/体型关注，并通过汇总EDDS-V中四项行为（禁食、使用泻药/利尿剂、催吐、为抵消进食影响或防止体重增加而进行的强化运动）的频率来量化“限制性行为”。数据分析采用了多变量协方差分析（MANCOVA）比较组间差异，并运用线性回归分析探究ARFID组内认知因素对限制性行为的预测作用。

研究结果

样本特征

最终样本以白人（87%）、女性（94%）为主，平均年龄28.50岁。AN组的体重指数（Body Mass Index, BMI）显著低于ARFID组和健康对照组，处于体重过轻范围，而ARFID组和健康对照组的BMI均在正常范围内。AN组自我报告的焦虑（GAD-7）和抑郁（PHQ-8）症状水平最高，显著高于ARFID组，而ARFID组的症状水平又显著高于健康对照组。

主要假设：典型进食障碍相关认知的存在

在控制了年龄因素后，多变量协方差分析显示，诊断分组对典型进食障碍相关认知（核心信念、假设、自动化思维）的整体水平存在显著主效应。后续的单变量分析表明，在三类认知上均存在显著的组间差异。两两比较揭示了一致的模式：AN患者在核心信念、假设和自动化思维上的得分均显著高于ARFID患者，而ARFID患者的得分又显著高于健康对照组。这表明ARFID患者确实存在高于健康水平的典型进食障碍相关认知，但其严重程度低于AN患者。

次要假设

体重/体型关注的普遍性

多变量协方差分析显示，诊断分组对体重/体型关注（包括作为他人接纳手段和作为自我接纳手段）的整体水平存在显著主效应。单变量分析确认了两个分量表上均存在显著组间差异。两两比较再次呈现了与主要假设相同的趋势：AN患者的体重/体型关注得分最高，其次是ARFID患者，健康对照组得分最低。这说明ARFID患者也存在高于健康对照组的体重/体型关注。

ARFID中限制性行为的认知预测因素

在ARFID组内，相关性分析显示，典型进食障碍相关的假设和自动化思维与限制性行为呈显著正相关，而核心信念与限制性行为的相关性不显著。由于预测变量之间存在多重共线性，研究人员分别进行了回归分析。结果发现，以核心信念为预测变量的回归模型不显著。然而，以假设为预测变量的回归模型显著，解释了限制性行为约44.3%的方差。以自动化思维为预测变量的回归模型也显著，解释了约24.9%的方差。这表明在ARFID患者中，功能不良的假设和自动化思维是预测其限制性进食行为的重要认知因素。

研究结论与讨论

本研究的结果表明，ARFID患者体验到的失调认知（核心信念、假设、自动化思维）和体重/体型关注水平，虽低于AN患者，但显著高于无进食障碍的个体。更重要的是，这些认知因素（特别是假设和自动化思维）在ARFID患者中能够显著预测其旨在防止体重增加的限制性行为。这一发现具有多重意义。

首先，它挑战了DSM-5中将ARFID描绘为与体重/体型关注完全无关、且与其他进食障碍（如AN）互斥的诊断概念。本研究为“ARFID与典型进食障碍并非泾渭分明”的观点增添了实证支持，呼应了其他关于两者共病或动机重叠的研究发现。从理论角度看，基于贝克（Beck）认知模型（该模型将认知分为核心信念、假设和自动化思维三个层次，并构成了认知行为疗法CBT的基础）的本研究结果提示，未来ARFID的理论模型有必要纳入更细致的认知层次分析，而非将所有认知混为一谈。

其次，研究结果对临床实践具有直接启示。建议临床医生在评估ARFID患者时，应常规筛查其是否存在典型进食障碍相关的认知模式以及体重/体型关注。对于存在此类认知的患者，在治疗中（如采用CBT时）可能需要整合针对这些认知的干预技术（如认知重构），而不仅仅是行为策略。这意味着对部分ARFID患者而言，跨诊断的（Transdiagnostic）治疗思路可能更为适用。此外，研究中ARFID组表现出的临床水平的焦虑和抑郁症状，也强调了对其共病问题进行评估和干预的重要性。

当然，本研究也存在一些局限性。例如，样本主要来自社区，且以女性为主，可能影响结果的普适性。研究未能深入分析各认知问卷子维度的差异，未来研究可探讨哪些特定的认知内容与ARFID的不同亚型（如感官敏感型、低食欲型、恐惧后果型）更为相关。此外，探索ARFID特有的、未被现有“经典”进食障碍量表捕获的认知内容，也将是未来有价值的研究方向。

总之，Wilkinson等人的这项研究提供了新颖且有力的证据，表明ARFID患者存在与神经性厌食症相似的认知失调和体重/体型关注，且这些认知因素与其病态进食行为相关。这不仅动摇了当前ARFID的诊断边界，更凸显了在ARFID的临床评估与治疗中关注认知层面的迫切性与重要性，为改进该疾病的识别与干预策略指明了新的路径。