术中低血压与后纵韧带骨化及/或黄韧带骨化手术中运动诱发电位变化之间的关联

《North American Spine Society Journal (NASSJ)》：Association between intraoperative hypotension and motor evoked potential change in ossification of posterior longitudinal ligament and/or ossification of ligamentum flavum surgery

为了确定OPLL和OLF手术中不同阶段的最佳平均动脉压（MAP）阈值以预测运动诱发电位（MEP）变化，该研究回顾分析了164例患者的数据。结果显示，早期手术阶段MAP阈值分别为70 mmHg（合并OPLL和OLF）、66 mmHg（OPLL）和65 mmHg（OLF）；晚期阶段阈值分别为75 mmHg、73 mmHg和71 mmHg。多因素分析表明，ephedrine使用、出血量及合并OPLL和OLF是MEP变化的独立风险因素，且晚期阶段MAP波动与MEP幅度下降相关性更强。

　　在脊柱手术中，术中低血压（Intraoperative Hypotension, IOH）是一个重要的风险因素，尤其在涉及胸椎后纵韧带骨化（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, OPLL）和/或黄韧带骨化（Ossification of the Ligamentum Flavum, OLF）的手术中，IOH可能显著影响运动诱发电位（Motor Evoked Potential, MEP）的变化。MEP是一种用于监测神经功能的工具，通过刺激大脑皮层并记录肌肉的电活动，可以评估脊髓的功能状态。因此，确定术中低血压的阈值，对于预测MEP的变化具有重要意义。目前，尽管没有统一的标准，但通常将平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）≤65 mmHg作为非心脏手术的常规判断标准。然而，在OPLL和OLF手术中，由于手术的特殊性和对神经功能的高敏感性，这一阈值可能需要根据不同的手术阶段进行调整。

本研究旨在通过回顾性分析，明确在OPLL和OLF手术中，不同手术阶段下的术中低血压阈值，以预测MEP的变化。研究纳入了207名接受OPLL和OLF手术的患者，最终筛选出164名符合条件的患者。研究发现，在早期手术阶段，MAP的临界值分别为：对于同时患有OPLL和OLF的患者为70 mmHg，对于仅患有OPLL的患者为66 mmHg，而对于仅患有OLF的患者为65 mmHg。而在后期手术阶段，MAP应被提升至75 mmHg（针对OPLL和OLF患者）、73 mmHg（针对OPLL患者）和71 mmHg（针对OLF患者）。这些结果表明，随着手术的推进，患者对低血压的耐受性下降，因此在后期阶段需要更高的MAP来维持MEP的稳定性。

此外，研究还发现，在手术的不同阶段，MEP的变化与MAP的波动率之间存在显著的相关性。在后期阶段，这种相关性更为明显。例如，在OLF患者中，MAP波动率与MEP幅度减少率（Amplitude Reduction Ratio, ARR）之间的相关系数达到了0.507，而在OPLL患者中则为0.664，而对于同时患有OPLL和OLF的患者则为0.651。这说明在手术的后期阶段，MAP的波动对MEP的影响更为显著，因此需要更加精确的监测和管理策略。

研究还分析了与MEP变化相关的其他因素。在早期手术阶段，单次使用麻黄碱（Ephedrine）作为升压药物是MEP变化的一个独立危险因素，其比值（Odds Ratio, OR）为1.13，p值小于0.01。而在后期手术阶段，除了麻黄碱使用外，估计失血量（Estimated Blood Loss, EBL）和同时患有OPLL和OLF的患者也被识别为MEP变化的高风险因素。其中，EBL每增加100毫升，MEP变化的风险增加1.23倍，p值为0.02；同时患有OPLL和OLF的患者，其MEP变化的风险比单一患者高出12.12倍，p值小于0.01。这些发现提示，术中低血压的影响不仅仅与MAP本身有关，还与其他手术相关的生理变化密切相关。

在OPLL和OLF手术中，术中失血量是一个重要的因素。由于这些手术通常涉及大量的骨切除和脊柱减压，失血量可能较大。因此，为了减少失血并提高手术视野的清晰度，有时会采用诱导性低血压的策略。然而，这种策略可能导致MEP信号的抑制，进而影响手术的安全性。因此，研究建议在手术的后期阶段，应维持较高的MAP，以确保脊髓的血流供应，减少MEP的变化风险。

本研究通过使用受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic, ROC）来确定MAP的临界值。这种方法可以有效地评估不同MAP水平对MEP变化的预测能力。研究发现，MAP的临界值与MEP的变化具有较高的曲线下面积（Area Under Curve, AUC），表明这些阈值在预测MEP变化方面具有较高的准确性。此外，研究还采用多变量逻辑回归分析，进一步确认了与MEP变化相关的危险因素，如麻黄碱使用、失血量和同时患有OPLL和OLF的患者。

综上所述，本研究明确了在OPLL和OLF手术中，不同手术阶段下的术中低血压阈值，并识别了与MEP变化相关的危险因素。研究结果表明，随着手术的推进，患者对低血压的耐受性下降，因此在后期阶段需要更高的MAP来维持MEP的稳定性。此外，研究还发现，MAP的波动率与MEP的幅度减少率之间存在更强的相关性，这提示在手术的后期阶段，需要更加细致的MAP管理策略。这些发现对于优化术中血流动力学管理，提高手术安全性具有重要意义。