成人ICU难治性癫痫持续状态生酮饮食标准化操作流程的制定与实施

《Neurological Research and Practice》：Ketogenic diet for status epilepticus in adult intensive care unit patients: a standard operating procedure

本刊推荐：针对成人重症监护室(ICU)中难治性癫痫持续状态(RSE)和超级难治性癫痫持续状态(SRSE)缺乏标准化代谢治疗方案的问题，Feil等研究人员开展了生酮饮食(KD)标准化操作流程(SOP)的制定研究。该研究通过多学科协作，建立了包含适应症、禁忌症、启动方案和监测策略的完整框架，证实了经典4:1 KD方案在成人ICU患者中的安全性和可行性。这项研究为神经重症监护提供了可转移的实用工具，显著提升了KD治疗的规范化和可重复性。

　　

在神经重症监护领域，难治性癫痫持续状态(Refractory Status Epilepticus, RSE)和超级难治性癫痫持续状态(Super-Refractory Status Epilepticus, SRSE)始终是临床医生面临的重大挑战。当传统的抗癫痫药物治疗方案，包括苯二氮卓类药物和麻醉剂，都无法控制持续发作的癫痫时，患者的生命岌岌可危，死亡率显著升高。据统计，约有20-40%的癫痫持续状态会进展为RSE，而SRSE虽然相对罕见，但其死亡率高达36%，约为RSE的两倍。面对这一严峻形势，临床迫切需要探索有效的替代治疗方案。

在这样的背景下，生酮饮食(Ketogenic Diet, KD)作为一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的代谢疗法，逐渐进入研究者的视野。它通过诱导酮症，为大脑提供替代能量源，同时调节神经递质活性和神经元兴奋性，从而发挥抗惊厥作用。尽管KD在儿科难治性癫痫治疗中已应用十余年并被证明有效，但其在成人ICU患者中的应用仍缺乏统一标准，各医疗中心的实施方案在启动时机、饮食组成、监测策略等方面存在显著异质性。这种不一致性限制了KD疗效的准确评估和临床推广。

为了填补这一空白，由Katharina Feil领衔的研究团队在《Neurological Research and Practice》上发表了题为"Ketogenic diet for status epilepticus in adult intensive care unit patients: a standard operating procedure"的标准操作流程(Standard Operating Procedure, SOP)。这项研究通过神经科医生、重症监护专家、麻醉师和临床营养专家的多学科协作，首次为成人ICU中的RSE和SRSE患者制定了一套结构化、可重复的经典KD实施方案。

关键技术方法概述：本研究基于文献回顾和超过40例ICU患者的临床经验，开发了一套标准操作流程。关键方法包括明确KD适应症(RSE持续>72小时或SRSE早期)、制定绝对和相对禁忌症标准、建立逐步引入的肠内营养方案(使用4:1脂非脂比配方，从70%脂肪逐步增至90%，并补充中链甘油三酯(MCT)油)，以及制定详细的代谢监测方案(血糖、血酮、酸碱平衡、肝功能等)和紧急终止标准。

适应症与禁忌症标准

研究明确了KD治疗的适应症群体：成人ICU患者中RSE持续超过72小时（尽管已使用至少三种抗癫痫药物ASM）或诊断为SRSE的病例。研究人员强调早期干预的重要性，建议在预计会发生SRSE时，入住ICU后24小时内尽早启动KD，以最大化治疗效果。

同时，研究团队制定了严格的禁忌症标准。绝对禁忌症包括严重肝衰竭（AST/ALT>5倍上限、氨>5倍上限、胆红素>15 mg/dL）、高甘油三酯血症>400 mg/dL或胆固醇>300 mg/dL、急性胰腺炎、肠梗阻、短肠综合征、吸收不良综合征、1型糖尿病和妊娠。相对禁忌症则需要谨慎评估和严密监测，如同时使用丙泊酚输注、严重电解质紊乱、血流动力学不稳定需大剂量血管升压药、持续胃肠道不耐受、使用碳酸酐酶抑制剂（托吡酯、唑尼沙胺）以及脓毒性休克等情况。

分阶段KD启动方案

研究提出的KD启动方案采用渐进式策略，显著提高了代谢适应性和患者耐受性。方案使用经典的4:1脂非脂比配方，通过三天时间逐步增加脂肪比例：第一天70%、第二天80%、第三天90%。这种渐进方法源自成熟的儿科癫痫方案，首次被应用于成人ICU环境。

从第四天开始，方案引入中链甘油三酯(Medium-Chain Triglyceride, MCT)油乳剂补充，以增强酮症效果。MCT油提供快速吸收的中链脂肪酸，增加能量摄入而不提高碳水化合物或蛋白质负荷，特别适用于对标准肠内配方生酮反应不佳的患者。

监测与安全考量

为确保治疗安全和有效性，研究制定了全面的监测体系。血酮(β-羟基丁酸酯)在初始48小时内每8-12小时测量一次，之后每日一次，目标范围为1-3 mmol/L。当血酮水平>5 mmol/L时，需立即采取干预措施，包括评估酸碱状态、减少MCT或总脂肪摄入、考虑降低KD比例等。

监测参数还包括血糖（每日4-5次，目标≥50 mg/dL）、酸碱平衡（pH≥7.3且HCO₃>17 mmol/L）、电解质、肝功能指标和甘油三酯水平。研究特别强调连续脑电图(Electroencephalogram, EEG)监测在评估治疗反应中的重要性。

ICU实施障碍与解决方案

研究深入分析了KD在ICU环境中实施的主要障碍，其中最常见的问题是隐蔽碳水化合物来源。许多ICU常用药物，如咪达唑仑糖浆、苯巴比妥酏剂、含丙二醇的丙戊酸制剂以及某些抗生素制剂，都含有可能影响酮症的碳水化合物成分。

为解决这一问题，研究团队提出了系统性策略：药房主导审查所有药物的碳水化合物含量、使用无糖或低碳水化合物替代品、采用标准化核查表以及在日常查房中保持ICU、药房和营养科之间的清晰沟通。这些措施对维持酮症和确保KD治疗的安全有效实施至关重要。

与传统方案的比较优势

与以往发表的SRSE KD方案相比，这项SOP整合了多种创新元素。它将儿科逐步引入方法首次应用于成人ICU环境，结合了预定义的治疗启动、升级和终止标准，并通过机构范围内的多学科实施计划进行操作化。这种方法在保持对个体患者需求灵活性的同时，旨在提高可行性、可重复性和安全性。

结论与意义

这项研究为成人ICU中的RSE和SRSE患者提供了首个结构化、多学科的经典KD实施SOP。尽管现有研究结果存在异质性，且荟萃分析尚无定论，但基于KD的安全性、可逆性和快速实施性，研究团队主张对所有无禁忌症的SRSE患者尽早启动KD治疗。

该SOP通过提供关于时机、营养策略、监测参数和安全阈值的详细指导，促进了治疗的可重复性，支持更广泛的临床采用。在缺乏标准化ICU方案和对辅助疗法兴趣日益增加的背景下，它作为神经重症监护的实用和可转移工具，为未来研究评估KD在神经重症监护中的作用奠定了基础。研究鼓励其他中心调整和应用该方案，以进一步验证其效用。