被遗忘的领域：用于医源性和创伤性周围神经性疼痛的脊髓刺激疗法

《Frontiers in Pain Research》：A forgotten frontier: spinal cord stimulation for iatrogenic and traumatic peripheral neuropathic pain

脊髓电刺激（SCS）对创伤性和医源性周围神经病变的疗效、满意度和安全性研究，纳入15例患者（平均年龄48±12岁），结果显示63%为有效应答者，平均疼痛评分下降63%（8.1±0.8降至3.0±2.0，p<0.01），所有患者满意，仅1例感染并发症。

　　近年来，随着慢性疼痛治疗领域的发展，脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）作为一种神经调控手段，逐渐被应用于多种难治性疼痛疾病的治疗。然而，针对由创伤或医源性因素引起的周围神经病理性疼痛（Peripheral Neuropathy, PN）患者，SCS的临床应用仍处于探索阶段。本文回顾性分析了在荷兰Radboudumc医院接受SCS治疗的15名此类患者的疗效、满意度和安全性，旨在为临床医生提供关于SCS在这一特定患者群体中的应用证据。

### 疼痛的普遍性与治疗挑战

周围神经病理性疼痛是一种全球范围内的常见健康问题，影响着约7%至10%的普通人群。其典型表现包括烧灼感、刺痛感和麻木感，而疼痛则是大多数患者的主要症状之一。常见的病因包括糖尿病、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）II型、截肢后残肢痛或幻肢痛，以及直接的创伤或医源性因素。对于由创伤或医源性因素引起的PN，尤其是那些对传统治疗手段如药物治疗、局部注射和微创治疗无效的患者，疼痛往往难以控制，导致患者出现抑郁等心理症状，从而严重影响其生活质量。

这类患者的治疗挑战在于其复杂的病生理机制。由于创伤或医源性因素可能同时影响多个神经分支，因此疼痛信号的传递路径可能更加复杂，导致传统治疗方法难以达到理想效果。在这种情况下，SCS作为一种通过刺激脊髓实现的中枢神经调控手段，被认为能够更广泛地影响疼痛信号的传导路径，从而提供更全面的疼痛缓解。

### SCS的机制与临床应用

SCS的核心机制在于通过电刺激脊髓，影响疼痛信号的传递过程。在脊髓的背角区域，神经元的过度激活和非髓鞘纤维的异常活动可能导致慢性疼痛的持续。SCS通过激活低阈值的Aβ纤维，并增强抑制性神经元的活动，从而抑制脊髓丘脑束的异常兴奋，减少疼痛信号向大脑的传递。这种机制与传统的周围神经刺激（Peripheral Nerve Stimulation, PNS）和背根神经节（Dorsal Root Ganglion, DRG）刺激有所不同，后者主要针对特定的周围神经或神经节进行刺激，而SCS则能够覆盖更广泛的神经通路，适用于涉及多个神经根的复杂病例。

在临床实践中，SCS通常用于治疗糖尿病神经病变、持续性脊髓痛（Persistent Spinal Pain Syndrome, PSPS）等疾病，其总体有效率可达50%以上。然而，对于由创伤或医源性因素引起的PN，SCS的应用仍较少。尽管有研究表明，SCS在治疗此类患者方面具有潜在价值，但由于缺乏足够的临床证据，其在临床指南中的推荐力度有限，且在实际应用中存在一定的障碍，如缺乏明确的适应症、治疗费用较高以及医保报销制度的不完善。

### 研究方法与数据收集

本研究纳入了2005年至2021年间在Radboudumc医院接受SCS治疗的15名患者，其中8名为男性，平均年龄为48岁，年龄范围为26至65岁。所有患者均因对传统的EFNS Step-by-Step治疗方案（包括物理治疗、经皮电神经刺激、优化药物治疗和不同类型的神经阻滞）无效而接受了SCS治疗。研究排除了那些接受SCS治疗时间不足2年、患有CRPS II型或由其他原因（如化疗、放疗、药物治疗或热损伤）引起的PN患者。

为了评估SCS的疗效，研究者通过回顾电子病历系统（EPIC）收集了患者的术前和术后数据。术前，患者每天完成三次疼痛评估问卷，使用数字评分量表（Numeric Rating Scale, NRS）来量化疼痛程度。术后，患者在最后一次随访时（2024年4月）被联系，评估其对SCS的满意度和疗效。研究定义“响应者”为术后NRS评分降低≥50%的患者。此外，研究还关注了SCS治疗过程中的并发症，如感染、电极移位或IPG（植入式脉冲发生器）更换等。

### 研究结果与分析

在15名患者中，有10名（67%）被定义为“响应者”，术后NRS评分平均下降63%（从8.1±0.8降至3.0±2.0），且这一变化具有统计学意义（p<0.01）。值得注意的是，所有患者均对SCS治疗表示满意，这可能与他们经历了显著的疼痛缓解有关。此外，仅有一名患者出现浅表感染（6%），这表明SCS在该患者群体中的安全性较高。然而，仍有7名患者（47%）需要进行重新手术，其中4名因IPG电池耗尽或电极部位疼痛而更换电极，1名因电极接触故障需整体更换系统，2名因疼痛永久缓解而移除SCS系统。

这些结果表明，尽管SCS在创伤或医源性PN中的应用仍处于初步阶段，但其在缓解疼痛和改善患者生活质量方面具有显著效果。此外，研究还指出，某些患者在移除SCS系统后仍能保持长期的疼痛缓解，这可能与中枢神经系统的适应性变化有关，如中央敏化状态的逆转或神经可塑性的增强。

### SCS与其他神经调控技术的比较

与其他神经调控技术如PNS和DRG刺激相比，SCS具有一定的优势。首先，PNS和DRG刺激通常针对特定的周围神经或神经节进行治疗，因此在单神经病变的情况下效果更为显著。然而，对于涉及多个神经根的复杂病例，如创伤或医源性因素引起的PN，SCS能够更广泛地影响疼痛信号的传导路径，从而提供更全面的疼痛缓解。其次，SCS可以在患者身体姿势变化时自动调整刺激参数，确保治疗效果的持续性，而PNS和DRG刺激则需要手动调节，可能影响其在动态环境下的疗效。

此外，SCS的实施可能比PNS和DRG刺激更为简便。在某些情况下，如患者因多次手术导致周围组织瘢痕或解剖结构异常，PNS和DRG刺激可能面临技术上的挑战，而SCS则能够避开这些障碍，提供更稳定的治疗效果。因此，对于复杂或多发神经损伤的患者，SCS可能是一个更具优势的选择。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的发现为SCS在创伤或医源性PN中的应用提供了重要的临床证据。然而，由于样本量较小，且缺乏标准化的治疗方案和对照组，研究结果仍需进一步验证。此外，研究并未评估SCS对患者生活质量的影响，这也是未来研究的一个重要方向。未来的研究应包括更广泛的患者群体，采用前瞻性设计，并设置假手术对照组，以更准确地评估SCS的疗效和安全性。

总体而言，SCS在治疗由创伤或医源性因素引起的难治性PN方面显示出良好的前景。随着对疼痛机制的进一步理解以及技术的不断进步，SCS有望成为这类患者的重要治疗选择之一。然而，为了推动其在临床实践中的广泛应用，仍需更多的研究来验证其长期疗效，并明确其在不同病因和患者群体中的适用性。