轻度至中度创伤性脑损伤的军人及退伍人员的康复结果

《Medical Care》：Rehabilitation Outcomes of Service Members and Veterans With Mild-to-Moderate Traumatic Brain Injury

创伤性脑损伤（TBI）康复项目研究显示，美国退伍军人事务部（VA）的5个强化评估和治疗项目（IETP）在改善SM/Vs的神经行为症状、PTSD、疼痛干扰及生活适应性方面效果显著，且6个月后症状仍优于基线水平。

　　本研究聚焦于退伍军人和现役军人（SM/Vs）在参与美国退伍军人事务部（VA）的多中心住院康复项目后，与轻度至中度创伤性脑损伤（TBI）相关症状的变化情况。研究时间跨度为2022年7月1日至2024年5月30日，旨在评估这一康复项目对TBI症状的改善效果，并探讨其在6个月随访期内的持续性。通过分析基线、出院及随访阶段的数据，研究团队希望揭示住院康复对TBI患者多方面症状的干预效果，并为相关医疗政策提供支持依据。

### 研究背景与意义

创伤性脑损伤在现役军人和退伍军人群体中是一个常见的健康问题，尤其是在部署和战斗环境中。根据研究数据，部署军人中TBI的发病率高达3,265例每10万人，而大多数TBI诊断属于轻度。轻度至中度TBI虽然在急性期可能不会导致明显的结构性损伤，但其长期影响不容忽视。这些损伤可能与认知功能下降、情绪障碍、慢性疼痛、睡眠问题以及适应能力减弱等多方面症状相关。这些症状不仅影响个体的生活质量，还可能对军事作战能力造成威胁，从而影响整体部队的战备水平。

此外，TBI常与其他健康问题共存，如创伤后应激障碍（PTSD）、视力问题、平衡障碍和慢性疼痛。这些共病症状使得TBI的治疗变得更加复杂，需要多学科协作的干预策略。由于轻度至中度TBI的治疗往往涉及长期的康复过程，且症状可能在出院后仍持续存在，因此，针对这一群体的系统性康复项目显得尤为重要。VA的IETP项目正是为了应对这一需求而设立的，旨在通过住院治疗为SM/Vs提供综合性的康复支持。

### 研究设计与方法

本研究采用前瞻性纵向队列研究设计，通过收集基线、出院和6个月随访的数据，分析TBI相关症状的变化趋势。研究对象为被纳入IETP项目的SM/Vs，这些患者通常具有较复杂的TBI病史，包括多次轻度脑震荡事件，且症状持续存在。IETP在5个VA的多创伤康复中心设立，包括帕洛阿尔托（CA）、明尼阿波利斯（MN）、圣安东尼奥（TX）、坦帕（FL）和里士满（VA）。这些中心以处理复杂的军事相关TBI而闻名，因此IETP项目的设计充分考虑了该群体的特殊需求。

研究使用了多种标准化评估工具，包括神经行为症状调查表（NSI）、创伤后应激障碍检查表（PCL-5）、疼痛干扰量表（PROMIS-PI）和马约-波特兰适应性量表（M2PI）。这些工具能够全面评估TBI对患者神经行为、情绪、疼痛和适应能力的影响。数据收集过程包括电子健康记录（EHR）的分析，以及对患者年龄、种族、是否为特种部队人员、部署次数和脑震荡事件数量等人口学及临床特征的记录。

为了处理数据缺失问题，研究团队采用非参数随机森林插补方法，以确保分析结果的可靠性。同时，使用混合效应线性回归模型对数据进行分析，控制了关键患者特征的影响，以评估时间变量对TBI相关症状变化的作用。研究还计算了Cohen’s d效应量，用于衡量不同时间点间症状改善的程度，为临床干预的有效性提供量化依据。

### 研究结果

研究共纳入127名具有完整数据的SM/Vs，其中大部分为白人（73.23%）且属于特种部队人员（82.68%）。平均年龄为41.64岁，平均部署次数为7.45次，平均经历16.32次脑震荡事件，其中约63.78%的脑震荡事件与低强度爆炸暴露有关。这些数据表明，TBI在军事人员中是一个高度发生且与高风险职业相关的问题。

在基线到出院阶段，TBI相关症状显著改善。NSI总分从38.35下降至39.00，PCL-5从33.35下降至32.00，PROMIS-PI从19.15下降至19.00，M2PI从7.95下降至8.00。这些变化均具有统计学意义，且效应量较大，表明住院康复对改善TBI相关症状具有明显效果。具体而言，NSI的效应量为1.14，PCL-5为0.69，PROMIS-PI为0.71，M2PI为0.56，均属于中等至较大的临床影响范围。

在6个月随访阶段，除了M2PI外，其余三项指标均维持在基线水平以下。NSI总分在随访时进一步下降至23.94，效应量为0.58；PCL-5下降至22.17，效应量为0.36；PROMIS-PI下降至15.34，效应量为0.28。这些结果表明，住院康复对TBI症状的改善不仅限于急性期，还能够在出院后持续发挥作用，这对患者的长期康复具有重要意义。

NSI的四个子量表（躯体、情绪、认知和前庭）也呈现出类似的改善趋势。躯体症状从10.17下降至7.13，效应量为0.35；情绪症状从12.98下降至7.60，效应量为0.61；认知症状从8.75下降至4.73，效应量为0.72；前庭症状从3.61下降至2.83，效应量为0.24。这些子量表的变化进一步支持了TBI相关症状的全面改善，尤其是认知功能的显著提升。

### 研究结论与实际应用

研究结果表明，VA的IETP项目在改善轻度至中度TBI相关症状方面具有显著效果，且这种改善在出院后6个月内仍然持续。这一发现为TBI的治疗提供了重要的实证依据，表明住院康复对于该群体的多维度症状改善具有积极作用。特别是，IETP的多学科团队模式、个体化治疗方案和长期随访机制，有助于全面评估和管理TBI患者的康复过程。

此外，研究还指出，虽然M2PI在出院后6个月的改善不显著，但这一结果可能与该量表的适用范围有关。M2PI主要评估运动和行走能力，而轻度至中度TBI患者可能在这些方面并不表现出明显的功能障碍。因此，M2PI可能不是最适合评估这一群体的工具，或者其测量范围未能完全涵盖TBI患者的适应性变化。这提示未来研究可以考虑使用更具针对性的评估工具，以更准确地反映不同TBI类型对患者生活质量的影响。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有力的证据支持IETP项目的有效性，但其研究设计也存在一定的局限性。首先，由于IETP项目本身是针对特定人群设立的，其结果可能无法直接推广到其他类型的TBI康复项目，尤其是那些采用门诊模式的项目。因此，未来的研究应考虑不同康复模式之间的比较，以进一步明确住院康复在TBI治疗中的独特优势。

其次，本研究采用的是便利抽样方法，这可能导致样本选择偏差，影响研究结果的普遍性。为了提高研究的外部效度，未来的项目评估应采用更具代表性的抽样方法，以确保研究结果能够适用于更广泛的人群。此外，IETP项目的参与者多为男性，且主要来自特种部队，这可能限制了对女性患者或非特种部队人员的研究范围。因此，未来研究应关注性别差异以及不同职业背景对TBI康复的影响。

另外，本研究未设置对照组或匹配比较组，因此无法完全排除其他非IETP因素对患者症状改善的潜在影响。例如，患者在康复期间的动机、治疗依从性以及出院后的社会支持等因素，都可能对康复效果产生影响。因此，未来研究应考虑纳入对照组，以更准确地评估IETP项目的干预效果。

最后，研究还指出，未测量的因素可能对随访数据的完整性产生影响。部分患者在随访阶段未能完成问卷调查，这可能与他们的治疗依从性、出院后的社会支持或个人意愿等因素有关。因此，未来的康复项目应更加关注患者的随访参与度，通过优化出院计划和提供持续的支持服务，提高患者的依从性和长期康复效果。

### 对未来研究的启示

本研究的发现为未来TBI康复研究提供了重要的方向。首先，应进一步探讨不同康复模式（如住院与门诊）对TBI患者症状改善的相对效果，以确定哪种模式更适合特定类型的TBI患者。其次，研究应关注性别差异，尤其是女性在TBI康复中的表现和需求，以确保所有患者都能获得公平和有效的治疗。此外，探索TBI康复过程中个体、社会和环境因素的相互作用，将有助于制定更加个性化的康复计划。

最后，本研究强调了TBI康复项目的长期效果评估的重要性。虽然6个月的随访结果已经显示出积极的变化，但对更长时间段（如12至24个月）的跟踪研究将有助于进一步确认康复效果的持续性。这不仅可以为患者提供更全面的康复支持，还能为政策制定者提供更准确的决策依据，以优化TBI康复资源的配置和使用效率。

综上所述，本研究为轻度至中度TBI患者的住院康复项目提供了有力的实证支持，表明这一模式能够有效改善患者的多种症状，并在出院后维持其效果。这些发现不仅对临床实践具有指导意义，也为相关政策的制定提供了科学依据。未来的研究应进一步拓展样本范围，优化研究设计，并探索更全面的康复评估工具，以推动TBI康复领域的持续发展。