病例报告：针对一位具有复杂病史的难治性抑郁症患者，个性化定制经颅磁刺激治疗方案

《Harvard Review of Psychiatry》：Case Report: Personalizing Transcranial Magnetic Stimulation Therapy for Treatment-Resistant Depression for a Patient with Complex Medical History

难治性抑郁合并多系统疾病患者经颅磁刺激联合多学科协作安全有效的临床实践。患者49岁，存在甲状腺术后低钙血症、基底节钙化及慢性疼痛，经4种药物系统治疗无效后，采用个性化TMS方案（每周监测电解质）完成30次治疗，PHQ-9从26降至7，HAMD-17从36降至5，症状持续改善3个月。案例强调神经调控治疗中风险控制与跨学科协作的重要性。

　　治疗抵抗性抑郁症（TRD）是一种在临床中较为复杂的状况，通常意味着患者对多种抗抑郁药物产生了不良反应或无效反应。对于这类患者，传统药物治疗可能难以达到预期效果，因此需要探索更有效的治疗方式。其中，经颅磁刺激（TMS）作为一种非侵入性神经调控手段，因其在临床中表现出较低的不良反应发生率和良好的安全性，逐渐成为TRD治疗的重要选择之一。然而，TMS的应用并非没有挑战，尤其是在患者存在复杂的医学共病的情况下。本文将通过一个具体案例，探讨如何在医学复杂背景下安全有效地使用TMS，并强调个性化治疗方案在改善TRD患者预后中的重要性。

患者A是一位49岁的男性，患有长期的重度抑郁症，症状包括持续的低情绪、疲劳、缺乏动力、食欲下降、注意力不集中以及日常的被动自杀念头。尽管他没有自杀尝试或精神科住院史，但其症状严重且持续存在，PHQ9评分高达26分，HAMD-17评分更是达到36分。他曾在多个不同的抗抑郁药物类别中接受过治疗，包括去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）、选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）以及谷氨酸能药物（如 esketamine）。此外，他还尝试了多种辅助治疗，如镇静剂、抗焦虑药物、镇痛药等，但效果有限。在经过这些治疗后，他的抑郁症状依然严重，PHQ9评分仍处于高危范围。因此，他被转诊接受TMS治疗。

在进行TMS治疗前，必须进行详细的评估以确定患者的适应性及潜在风险。患者A的医学共病包括慢性疼痛、甲状腺切除术后继发性低钙血症（由甲状旁腺功能减退引起）以及基底节钙化。这些共病可能影响TMS的安全性和疗效。例如，低钙血症可能导致中枢神经系统兴奋性增加，从而降低癫痫发作的阈值，增加TMS诱发癫痫的风险。因此，在TMS治疗过程中，必须密切监测患者的电解质水平，特别是钙离子浓度，以确保治疗的安全性。

TMS治疗方案采用了BrainsWay H1线圈，并按照FDA批准的标准协议进行。治疗包括皮层映射和每周重新确定运动阈值，以减少癫痫发作的风险。治疗计划为每周五次，共进行30次治疗。然而，由于患者A的钙离子水平在初始阶段未能达到安全范围，治疗被推迟了一周。在后续治疗中，通过调整钙离子水平，确保其在8.0 mg/dL以上，治疗得以继续。在整个治疗过程中，患者的钙离子水平和抑郁症状被持续监测，以评估治疗效果并及时调整治疗策略。

治疗初期，患者A报告了情绪和能量的显著改善，以及对未来的新希望。尽管可能受到安慰剂效应的影响，这些改善在接下来的几周内持续存在，并且逐渐累积。在治疗的第三周，由于社会压力事件（如监护人之间的冲突和儿子对母亲的指控），他的抑郁症状有所加重，PHQ9评分为18分。然而，即使在症状波动期间，他仍表示治疗带来了明显的好处，包括动机和能量的提升以及慢性神经病理性背痛的缓解。到了治疗的后半段，患者A的抑郁症状明显减轻，情绪稳定，能够参与他感兴趣的活动，且自杀念头完全消失。最终，他的PHQ9评分从26分降至7分，HAMD-17评分从36分降至5分，达到了临床意义上的缓解标准。

在TMS治疗过程中，患者A的钙离子水平经历了波动，尤其是在治疗的第8周，他的钙离子水平下降至7.7 mg/dL，低于治疗目标范围。因此，治疗被暂停了一周。尽管这给患者带来了一定的失望，但他仍然表示情绪和动机得到了持续的改善。一周后，他的钙离子水平恢复到安全范围，TMS治疗得以继续，并最终完成全部30次治疗。治疗后三个月，患者A再次联系医院表示感谢，尽管他提到在面临社会压力时，抑郁症状有所复发，但他能够以更健康的方式应对这些挑战，且没有出现显著的情绪恶化。他形容自己的状态发生了“彻底的变化”，并持续感受到情绪和焦虑症状的显著改善。

该案例展示了在医学复杂背景下使用TMS的可行性，同时也突显了个性化治疗计划的重要性。患者A的治疗过程中，不仅需要关注其抑郁症的治疗，还需协调其多种医学共病的管理。例如，针对他的低钙血症，团队采用了1–84重组人甲状旁腺激素（rhPTH）进行替代治疗，以维持其钙离子水平在安全范围内。然而，由于rhPTH在美国市场被撤回，患者A不得不通过同情用药项目获得替代治疗。直到2024年，他获得了新的合成甲状旁腺激素药物——palopegteriparatide，该药物现已获得FDA批准用于治疗甲状旁腺功能减退。这一调整使他的钙离子水平得以稳定，避免了肾结石等并发症的发生。

此外，该案例还强调了跨学科协作在TMS治疗中的关键作用。患者A的治疗涉及精神科、内分泌科和神经科等多个专业领域的医生。通过定期沟通和协调，团队能够共同制定并执行个性化的治疗计划，确保患者的安全。例如，在TMS治疗过程中，内分泌科医生和神经科医生共同评估了患者的钙离子水平和基底节钙化情况，确认其不会增加癫痫发作的风险。因此，团队决定继续TMS治疗，同时密切监测钙离子水平，确保其维持在安全范围内。

在TMS治疗过程中，患者A的治疗效果也受到多种因素的影响。例如，他的早期创伤经历（包括身体、情感和言语虐待）以及共病的焦虑症状可能增加了TMS的治疗反应。同时，他的治疗过程中也出现了对TMS的怀疑和不信任，这可能影响了治疗的依从性。然而，随着治疗的进行，他的治疗预期逐渐改善，最终实现了显著的临床改善。这表明，患者的心理状态和治疗态度在TMS治疗中同样重要，需要在治疗过程中加以关注和调整。

TMS作为一种非侵入性治疗手段，其安全性在大多数患者中得到了良好的验证。常见的副作用包括刺激部位的局部疼痛、不适感和头痛，但这些通常是轻微且短暂的。更严重的副作用包括诱发轻躁狂或躁狂发作以及自我限制的癫痫发作，但这些情况在临床中较为罕见。因此，尽管TMS存在一定的风险，但其总体风险-收益比仍然优于许多传统治疗方法，尤其是在患者对药物治疗无效或产生耐受的情况下。

然而，TMS的治疗效果在个体间存在显著差异，目前尚无明确的预测模型能够准确判断哪些患者会对TMS产生积极反应。现有的研究多基于小样本量的队列研究，且方法学上存在差异，导致结果的可比性较差。近年来，一些大规模的前瞻性随机对照试验（如THREE-D研究）正在逐步推进，以期更好地理解影响TMS治疗反应的因素。这些研究可能会为未来制定更精确的治疗指南提供依据。

该案例还揭示了TMS治疗在实际操作中的挑战。例如，患者的治疗时间安排需要与他的电解质水平监测相结合，确保在安全的前提下进行治疗。此外，治疗期间的社交压力和心理状态变化也可能影响治疗效果。因此，跨学科团队需要在治疗过程中不断评估和调整，以确保患者的安全和治疗的连续性。

综上所述，TMS在治疗TRD方面具有显著的潜力，尤其对于那些对传统药物治疗无效的患者。然而，其应用需要充分考虑患者的医学共病和个体差异，制定个性化的治疗方案。跨学科协作和持续的电解质监测是确保TMS治疗安全和有效的关键因素。通过这些措施，即使在医学复杂的情况下，TMS仍然可以成为一种可行且有效的治疗选择。同时，该案例也提醒我们，对于TRD患者，个性化治疗计划和持续的心理支持同样重要，有助于提高治疗的依从性和最终的治疗效果。