Fontan循环患者的儿童神经认知结局

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Childhood Neurocognitive Outcomes in Patients With Fontan Circulation

本研究评估了单心室术后Fontan循环患儿的神经认知结局，发现尽管平均FSIQ处于正常低范围，但20.5%存在中度认知障碍，4%严重障碍。HLHS和 neonatal CPB与认知结局无关，而微cephaly、低父母教育及术前并发症是主要风险因素，高父母教育及短期住院为保护因素。

　　这项研究聚焦于当代Fontan手术患者在儿童期的神经认知结果，并试图识别相关的神经发育风险因素。Fontan手术是一种针对单心室先天性心脏病（CHD）患者的复杂外科干预，旨在通过建立一种独特的血液循环模式，使患者能够在没有功能性左心室的情况下维持生命。随着手术技术的不断进步，患者的生存率显著提高，但神经发育障碍仍然是一个重要的临床问题。研究结果显示，尽管单心室患者在某些方面表现出与正常人群相似的神经认知能力，但整体而言，他们的认知能力普遍低于一般人群，并且存在较高的认知障碍比例。

在研究中，204名患者接受了标准化的神经认知测试，测试结果表明，其整体全量智商（FSIQ）平均为93.5±12.3，处于正常范围的下限，但低于人口平均值（100±15）。这意味着，虽然这些患者能够完成基本的智力任务，但他们的认知能力仍低于普通儿童。具体而言，有4%的患者表现出严重的认知障碍（FSIQ<70），而20.5%的患者则显示出中度认知障碍（FSIQ在84至70之间）。这些发现表明，即使在手术技术不断改进的背景下，单心室患者的神经发育障碍仍然普遍存在，且对他们的生活质量、教育和职业发展可能产生深远影响。

研究还指出，某些因素与较低的FSIQ显著相关。其中，出生时头围小于正常范围（头围Z值≤?2）被定义为微小头颅（microcephaly），这与较差的神经认知结果独立相关。此外，父母的教育水平较低也被发现是影响神经认知结果的重要因素。这些发现强调了社会经济状况对儿童神经发育的深远影响，表明教育水平较低的家庭可能缺乏足够的资源来支持孩子的早期发展，进而影响其认知能力。同时，患者在第一次手术前出现的并发症以及术后住院时间的长短也被证明是FSIQ低于正常范围的独立风险因素。这些因素可能与患者的早期生理状态和术后恢复情况有关，因此在手术前和术后都应受到重视。

相反，一些积极因素与较好的神经认知结果相关。例如，较高的头围Z值、较高的父母教育水平以及较短的累积住院时间均被识别为独立预测良好神经认知结果的指标。这些结果提示，通过改善患者早期的医疗条件、优化术后护理以及提供足够的家庭支持，可以有效提高这些患者的神经认知表现。此外，研究还发现，尽管HLHS（左心室发育不全综合征）通常被认为是一种更严重的单心室疾病，但其诊断与较低FSIQ之间并无显著关联。这表明，HLHS本身可能并不是导致认知障碍的直接原因，而更多是与手术过程中的其他因素有关。

研究还探讨了术后并发症与认知表现之间的关系。在第一次手术后，47%的患者经历了术后并发症，这在一定程度上可能影响了他们的神经认知发展。然而，与使用心肺转流（CPB）的患者相比，未使用CPB的患者术后并发症较少，住院时间较短，这可能意味着CPB并非导致认知障碍的决定性因素。因此，研究认为，与手术相关的因素，如CPB的使用，可能并不是认知障碍的主要原因，而更多是患者本身的状况和手术前的并发症。

此外，研究还评估了患者在神经认知测试中的表现。尽管所有测试版本都提供了FSIQ和处理速度指数，但不同版本的子测试结果有所不同。例如，在使用Hannover-Wechsler Intelligence Scale第三版和Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence第三版进行测试的患者中，语言理解指数（VIQ）略高于操作能力指数（PIQ），但这一差异并未达到统计学显著水平。而在使用更新版本的测试时，流体推理指数（FRI）和工作记忆指数（WMI）的得分最低，这可能提示在这些领域存在认知功能的薄弱环节。

研究还探讨了注意力缺陷多动障碍（ADHD）的症状与神经认知表现之间的关系。结果显示，ADHD症状与FSIQ之间存在弱负相关，这意味着FSIQ较低的儿童更可能表现出ADHD症状。然而，ADHD在这一群体中的患病率较高，约为10%，这比一般儿童群体中的患病率（约5%）要高。这一现象可能与单心室患者的生理状态和术后恢复过程有关，同时也提示了ADHD在这一群体中的特殊性。

从整体来看，这项研究提供了重要的信息，表明单心室患者在神经认知方面存在显著的挑战，尤其是在处理速度和某些特定认知能力上。尽管HLHS和CPB的使用并未显著影响FSIQ，但其他因素如出生时的头围、父母的教育水平、手术前的并发症以及术后住院时间等，对认知表现有重要影响。因此，为了改善这些患者的长期预后，需要采取多方面的干预措施，包括加强家庭支持、优化医疗护理流程以及实施早期的神经发育评估和干预。

值得注意的是，研究还指出了该研究的局限性。首先，由于是单中心研究，仅75.1%的符合条件的患者接受了神经认知评估，这可能引入选择偏差。其次，某些遗传综合征相关的患者被排除在外，但这些患者在入组时只有在临床怀疑的情况下才进行深入的遗传评估。这表明，遗传因素在某些情况下可能也对神经认知结果产生影响，但未能被充分纳入分析。此外，该研究并未将神经影像学检查纳入常规随访，因此无法全面评估患者的大脑结构和功能状态。

总体而言，这项研究揭示了单心室患者在神经认知方面的普遍问题，并指出了多个可能的干预点。通过改善患者的早期医疗条件、提供更多的家庭支持以及进行早期的神经发育干预，可能有助于改善这些患者的认知功能和长期生活质量。同时，研究也强调了神经认知评估在这些患者管理中的重要性，以确保能够及时识别和干预认知障碍。此外，由于研究中存在一定的局限性，未来的研究应考虑更大规模的多中心研究，以及结合神经影像学等手段，以更全面地评估这些患者的神经发育情况。