淀粉样转甲状腺素心肌病患者的心脏再同步化治疗、心肌重构及预后

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Cardiac Resynchronization Therapy, Remodeling, and Outcome in Patients With Amyloid Transthyretin Cardiomyopathy

心脏再同步治疗（CRT）对转甲状腺素蛋白心肌病（ATTR-CM）患者的影响及预后分析。多中心匹配队列研究显示，ATTR-CM患者CRT后QRS持续时间缩短更显著（P=0.012），但长期左室射血分数（LVEF）改善与普通心衰患者无差异（P=0.796）。尽管ATTR-CM患者整体生存率更低（P<0.001），但早期LVEF升高与更长的生存期相关（HR=0.33）。研究证实CRT对ATTR-CM患者电重构和结构功能改善有效，且早期LVEF反应可作为预后指标。

　　心脏疾病是全球范围内导致死亡的重要原因之一，其中一种特殊的类型是转甲状腺素淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）。这种疾病由于转甲状腺素蛋白的异常折叠和沉积，导致心肌结构和功能的改变，如细胞外基质扩张、进行性舒张功能障碍，甚至发展为收缩功能障碍。尽管ATTR-CM的病理生理机制与普通心力衰竭（HF）有所不同，特别是其心室僵硬的特点，但目前关于心脏再同步治疗（CRT）在ATTR-CM中的疗效证据仍然有限。本研究旨在探讨ATTR-CM患者在接受CRT治疗后的反应情况，并将其与普通心力衰竭患者的反应进行比较，以评估CRT在ATTR-CM中的临床价值。

### 研究背景

ATTR-CM是一种由于转甲状腺素蛋白异常沉积导致的心肌病变。该蛋白在正常情况下由肝脏合成，主要功能是运输甲状腺激素和维生素A。然而，在某些情况下，如衰老或遗传突变，转甲状腺素蛋白可能错误折叠，形成淀粉样物质并沉积在心脏组织中，从而破坏心肌的结构和功能。这种病变通常在早期表现为舒张功能障碍，而随着疾病的进展，可能进一步影响心脏的收缩功能，导致心力衰竭。 ATTR-CM患者常出现传导系统异常，如房室结传导障碍和束支传导阻滞，这些都会影响心脏的节律和功能。

CRT是一种针对心力衰竭患者的治疗方法，尤其是那些存在宽QRS波和左心室射血分数（LVEF）降低的患者。CRT通过同步左右心室的收缩，改善心脏的泵血效率，减少心力衰竭的住院次数，并可能逆转不良的心脏重塑。然而，ATTR-CM的特殊病理生理特征，如心室僵硬，可能会削弱CRT的效果。因此，了解ATTR-CM患者对CRT的反应，对于制定个体化的治疗策略至关重要。

### 研究方法

本研究是一项多中心、观察性研究，共纳入101名确诊为ATTR-CM并接受CRT治疗的患者。这些患者按照性别、年龄和植入设备类型（CRT联合除颤器、单纯CRT或传导系统起搏、首次植入与升级）与无淀粉样心肌病的患者进行匹配。研究通过分析CRT植入前后的心电图（ECG）和超声心动图（echo）参数变化，评估心脏重塑和功能的改善情况。主要终点为全因死亡，次要终点为全因死亡或心力衰竭住院的复合事件。

为了确保研究的准确性，所有患者均提供了知情同意，并且研究得到了各参与中心的伦理委员会批准。研究数据来源于电子健康记录，包括患者的基本信息、疾病类型（野生型或变异型ATTR-CM）、植入设备类型、左心室起搏位置、双心室起搏百分比、心电图和超声心动图变量、实验室检查（估算肾小球滤过率和NT-proBNP）、ATTR-CM的治疗（如tafamidis或实验性疗法）以及常规心力衰竭治疗。心电图和超声心动图的评估包括植入前、植入后90天内和最后可获得的评估结果，以分析心脏重塑的动态变化。

### 研究结果

在ATTR-CM患者中，CRT植入后QRS波持续时间显著缩短（中位数变化为-12 ms，绝对变化P=0.012，百分比变化P=0.009），而这一改善在一年后趋于平稳（绝对变化P=0.152，百分比变化P=0.130）。相比之下，无淀粉样心肌病的患者在CRT植入后的QRS波缩短幅度较小（绝对变化-1 ms，百分比变化-1%），但两者在心室射血分数（LVEF）的改善上并无显著差异。植入后LVEF在ATTR-CM患者中提高了7个单位（2-10个单位），而在无淀粉样心肌病患者中则提高了3个单位（0-9个单位），这一变化在统计学上并不显著（P=0.124）。

然而，值得注意的是，ATTR-CM患者在CRT植入后经历的早期LVEF改善与更长的生存时间相关。具体而言，ATTR-CM患者中那些在CRT植入后LVEF有所提升的个体，其全因死亡风险显著降低（P=0.038）。这一发现表明，尽管ATTR-CM患者的长期预后较差，但CRT在短期内仍能带来一定的功能改善，并可能作为评估患者预后的指标。

此外，研究还发现ATTR-CM患者的生存时间显著短于无淀粉样心肌病的患者（P<0.001）。这可能与ATTR-CM患者往往处于更晚期的疾病阶段有关，此时心脏功能已经受到严重影响，而心室僵硬可能进一步限制了治疗效果。尽管如此，CRT在ATTR-CM患者中的作用仍不可忽视，因为它在早期阶段能够改善心脏的电生理和结构功能，从而提高患者的生存率。

### 研究结论

总体而言，ATTR-CM患者在接受CRT治疗后，其QRS波持续时间缩短和LVEF改善与无淀粉样心肌病患者相似。尽管ATTR-CM患者的长期预后仍然较差，但早期的LVEF改善可能是一个重要的预后指标。这一结果表明，对于符合条件的ATTR-CM患者，CRT仍然是一种值得推荐的治疗手段。同时，研究也强调了早期心脏重塑的临床意义，即任何早期的LVEF提升都可能与较低的死亡风险相关。

然而，研究也指出了一些局限性。首先，由于缺乏随机对照试验，研究结果可能受到选择偏差的影响。其次，尽管患者被严格匹配，但研究样本主要由男性组成，这可能限制了结果在女性患者中的适用性。此外，研究未对患者的生活质量和运动能力进行评估，而这些指标可能对临床决策具有重要参考价值。最后，研究未探讨房室结消融或起搏器感知机制对患者预后的影响。

### 临床意义与展望

本研究的结果为ATTR-CM患者使用CRT提供了重要的依据。尽管ATTR-CM患者的总体生存率低于无淀粉样心肌病的患者，但CRT在早期阶段仍能带来显著的改善。这表明，对于符合条件的ATTR-CM患者，CRT仍然是一个可行的治疗选择。此外，早期LVEF的改善可能有助于风险分层，从而帮助医生更好地评估患者的预后。

未来的研究应进一步探讨ATTR-CM患者对CRT的反应机制，特别是心室僵硬对CRT效果的影响。同时，考虑到当前研究中未纳入全球纵向应变（global longitudinal strain）等更先进的超声心动图指标，未来研究可以评估这些参数在CRT反应中的作用。此外，由于许多ATTR-CM患者在CRT植入时未接受tafamidis治疗，未来研究还可以探讨不同治疗方案对CRT疗效的影响。最后，对于那些存在房颤的ATTR-CM患者，CRT的效果可能受到一定影响，因此需要进一步研究房颤对治疗反应的潜在影响。

总之，本研究为ATTR-CM患者使用CRT提供了初步的证据，表明CRT在改善心脏功能和预后方面具有一定的价值。然而，进一步的临床试验和更全面的评估仍然是必要的，以更好地理解CRT在ATTR-CM中的作用，并优化治疗策略。