原因不明的栓塞性卒中中的心脏上动脉粥样硬化病变：预测卒中复发并优化二级预防策略

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Supracardiac Atherosclerotic Lesions in Embolic Stroke of Undetermined Source: Predicting Stroke Recurrence and Enhancing Secondary Prevention Strategies

本研究对2014-2019年韩国19家中风中心5787例未明原因栓塞性卒中（ESUS）患者进行回顾性分析，发现颅内非相关狭窄（HR 2.756）、阵发性房颤（HR 5.590）、心房隔缺损（HR 4.741）及血清肌酐水平升高（HR 1.166）是1年内卒中复发的主要独立预测因素，尤其在无中高危心脏embolic来源患者中，颅内多血管狭窄（HR 3.111）和复杂主动脉斑块（HR 5.589）与复发风险显著相关。结论强调需同时评估动脉粥样硬化因素，并针对颅内狭窄等高危人群制定个体化二级预防策略。

　　在本研究中，科学家们对韩国19家卒中中心收集的现实世界数据进行了回顾性分析，以探讨未明原因栓塞性卒中（ESUS）患者的基线特征、诊断实践和二级预防策略的变化趋势，并识别与卒中复发相关的血流动力学因素及心脏以外的动脉粥样硬化病变。这项研究为ESUS的病因探索和预防策略提供了新的视角，尤其是在没有中等风险心脏栓塞源的患者中，发现心脏外动脉粥样硬化病变与卒中复发之间存在显著联系。

ESUS是一种非腔隙性脑梗死，且在常规检查中未发现显著的近端动脉狭窄（狭窄程度≥50%）或高风险心脏栓塞源。这类卒中通常被认为是“隐源性”卒中，但近年来的研究表明，它可能与多种因素有关，包括心脏源性栓塞（如阵发性心房颤动）和心脏外动脉粥样硬化病变（如颅内非相关性狭窄和复杂主动脉动脉瘤）。因此，识别这些潜在病因对于制定有效的二级预防策略至关重要。

在研究过程中，科学家们分析了5787名患者的数据，这些患者在2014年至2019年间被纳入韩国的现实世界研究队列。研究中采用了多种方法来评估患者的基线特征、诊断过程和治疗策略，包括使用Cox比例风险模型分析1年内卒中复发的风险因素。结果显示，阵发性心房颤动、房间隔瘤、颅内非相关性狭窄（涉及≥2血管）和较高的血清肌酐水平与卒中复发显著相关。此外，在没有中等风险心脏栓塞源的患者中，单个颅内非相关性狭窄和复杂主动脉动脉瘤也与较高的复发风险有关。

研究还发现，随着时间的推移，血管风险因素如高血压、糖尿病和高脂血症的患病率显著上升，这可能与人口老龄化有关。同时，心脏检查的使用率也在逐渐提高，包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、24小时动态心电图监测和NT-proBNP检测，但这些检查的使用仍存在一定的局限性，特别是在资源有限的医疗机构中。尽管植入式循环记录器（ILR）的使用率有所上升，但总体使用率仍然较低，这可能受到经济条件和可及性的影响。

此外，研究还指出，尽管一些高级影像技术（如高分辨率磁共振成像）能够检测到非狭窄性动脉粥样硬化斑块，但由于成本和设备限制，这些技术并未被广泛使用。因此，科学家们强调，应更加重视心脏外动脉粥样硬化病变的评估，特别是在没有明确心脏栓塞源的患者中，这些病变可能成为卒中复发的重要预测因子。

研究结果还揭示了ESUS患者的治疗趋势。在二级预防方面，双联抗血小板治疗的使用率显著上升，而华法林的使用率则下降。这种变化可能反映了对新型抗凝药物（如直接口服抗凝药）的接受度提高，以及对出血风险的考量。然而，尽管这些药物的使用有所增加，但它们对卒中复发的预防效果仍需进一步验证。

总体而言，这项研究提供了重要的证据，表明在ESUS患者中，不仅要考虑心脏源性因素，还应重视心脏外动脉粥样硬化病变的影响。科学家们建议，未来在制定ESUS的二级预防策略时，应结合个体的血管风险因素和心脏评估结果，进行更个性化的干预措施，以有效降低卒中复发的风险。此外，研究也指出了在现实世界中，医疗资源的分配和使用对疾病管理的重要性，强调了在资源有限的情况下，如何优化诊断和治疗流程以提高患者预后。