综述：进食障碍的强化社区与家庭治疗：一项范围综述

《Journal of Eating Disorders》：Intensive community and home-based treatments for eating disorders: a scoping review

本综述系统评估了进食障碍（EDs）强化社区治疗（ICT）和家庭治疗（HBT）的现有文献，指出其作为传统住院治疗的有效替代方案，在改善临床结局（如BMI、ED症状）、提升治疗满意度和依从性、降低成本（如减少住院天数）方面展现出潜力，尤其适用于儿童青少年厌食症（AN）患者。尽管证据质量普遍为低至中度且缺乏随机对照试验（RCT），但结果支持其可行性和接受度，未来需更高质量研究验证其有效性。

　　

背景

进食障碍（Eating Disorders, EDs）是一类致残、致命且成本高昂的精神障碍，以持续存在的功能失调性进食和/或体重控制行为为特征。若不及时有效治疗，EDs可能呈现复发性或慢性病程，完全康复的可能性随之降低。EDs造成的心理、社会和经济负担相当可观，不仅影响患者个体，还累及其照料者和整个社会。

全球EDs患病率持续上升，2019年估计约有5550万人受累。伴随社区EDs患病率的增长，相关的住院需求也在增加。例如，在英格兰，1998年至2020年间与EDs相关的住院人数翻了一番。COVID-19大流行进一步加剧了普通人群中出现ED症状的人数，并加重了已确诊患者的病情严重程度，导致国际范围内ED住院平均增加了48%。 unsurprisingly，EDs患病率和严重程度的上升导致了对专科服务和不同形式强化治疗的需求增长。

传统的机构化强化治疗，如住院治疗（IPT）、住院护理（RC）、部分住院项目（PHP）和日间治疗（DPT），通常在多学科专科ED服务中提供，结合了医学、心理和营养支持。这些方法在强度上有所不同，IPT/RC最为强化，而DPT/PHP通常作为从住院护理过渡的降阶梯方案，通常每周3-7天，每天6-10小时。然而，这种基于机构的传统强化治疗虽然益处明确，但也带来显著挑战，例如机构化风险、患者自主性降低、严格的机构日程和常规、地域不平等以及日常生活常规被打乱。此外，这些治疗的成本高昂且出院后复发风险很高。

为克服传统机构化强化治疗的挑战，强化社区治疗（Intensive Community Treatment, ICT）和家庭治疗（Home-Based Treatment, HBT）被提出作为可行且可能具有成本效益的替代方案。ICT在社区环境（如专业强化门诊、学校、初级保健机构）提供治疗、护理和支持，而HBT直接在患者家中提供这些服务，两者都使患者和家庭能够在日常环境或非机构化环境中管理疾病。

方法

本研究采用范围综述方法论，旨在探索关于儿童、青少年和成人EDs的强化社区治疗（ICT）和家庭治疗（HBT）的新兴知识。综述设计与实施遵循系统评价和Meta分析扩展范围综述的首选报告项目（PRISMA-ScR）清单以及乔安娜·布里格斯研究所（JBI）评审员手册。JBI手册为进行范围综述提供了全面的方法学指导。

文献检索策略遵循已发布的方案，系统检索了四个主要数据库（PubMed、PsycInfo、MEDLINE、Web of Science）和六个灰色文献数据库（Scopus、Google Scholar、US ClinicalTrials.gov、WHO国际临床试验注册平台搜索门户、ISRCTN注册库和欧盟临床试验注册库）。并对相关期刊和本综述论文的参考文献列表进行了额外的手工检索。检索词包括“喂养和进食障碍”、“社区治疗”、“强化门诊”和“家庭治疗”的变体。数据库检索的截止日期为2025年1月13日。

文献范围

经过去重后，从数据库检索、灰色文献和手工检索中共识别出695个独特来源进行筛选。最终有46个来源被纳入本综述，其中31个关注强化社区治疗（ICT），15个关注家庭治疗（HBT）。

大多数纳入的来源来自欧洲（n=23），其次是美国（n=18）、加拿大（n=3）、哥伦比亚（n=1）和以色列（n=1）。虽然大多数（12/15）HBT项目在欧洲进行，但ICT的地理分布更为多样化。大多数纳入来源发表在同行评审期刊上（n=35），其余为论文/学位论文（n=7）、会议摘要（n=3）和一篇未发表论文。

参与者的基线社会人口学特征显示，关注儿童青少年的研究（n=22）和成人的研究（n=17）数量相似。十四项来源仅包括女性参与者，只有三项报告包含了非二元和/或跨性别个体。纳入来源中的参与者和/或目标人群主要被诊断为神经性厌食（AN; n=16）或混合型EDs（n=18）。对社会经济地位（n=6）和种族/民族（n=15）的报告有限。

研究方法和设计多样。在46项纳入来源中，有9项未呈现任何结局数据，因为是方案论文（n=4）、服务描述（n=3）或描述性报告（n=2）。在其余37项研究中，大多数采用定量方法（n=28），研究设计主要包括试点研究、自然主义研究和病例报告/系列。大多数（n=28）仅包含患者数据。少数同时纳入了患者和家庭/照料者（n=5）或患者和医疗专业人员（n=1）的视角，有一项研究同时包含了三组群体。此外，一项研究仅关注医疗专业人员，另一项关注母亲的经历。样本量差异很大，HBT研究从3到118不等，ICT研究从1到431不等。

治疗项目的概念化与实施

儿童青少年项目

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  家庭治疗（HBT）： 共确定了7个针对儿童青少年的HBT项目，发表在13篇独立的论文中。这些HBT项目主要设计用于治疗AN和非典型AN，除两个项目为任何类型的ED提供治疗/护理外。家庭为基础治疗（Family-Based Treatment, FBT）是最常见的心理治疗方法，要么作为独立治疗，要么与认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy, CBT）结合使用。在所有HBT项目中，家庭/照料者参与被报告为治疗的重要组成部分，主要侧重于提供关于EDs的心理教育以及管理饮食行为和压力的指导。此外，除一个项目外，这些项目都提供餐食支持和/或监督餐食。
  所有治疗都设计为包括家访，但一项病例研究描述了因COVID-19大流行而进行的虚拟治疗。虽然大多数HBT项目由多学科团队提供服务，但有两个项目使用护士作为提供治疗的主要医疗专业人员。
  HBT项目的持续时间和强度似乎各不相同，主要取决于临床严重程度和医疗系统。最短持续时间为6周，最长为16周，并可根据可用保险覆盖范围延长至32周。接触强度在不同项目间差异显著，最密集的项目提供每日（周一至周五）30-60分钟的家访，或每周最多10次家访。强度最低的治疗包括每周1到4次会话，每次约60分钟，平均1.8次会话。
  关于HBT入院标准的信息并不总是清晰呈现。有几篇论文列出了研究部分的“纳入标准”，而不是精确 outlining HBT项目的入院标准。在指定的资格和/或纳入标准中， availability of a caregiver for involvement in treatment 和距离医院的距离（例如，从家到医院通勤时间少于30分钟）是常见要求。
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  强化社区治疗（ICT）： 确定了4个针对儿童青少年的ICT项目，发表在9篇论文中。这些项目为任何类型的ED提供护理。然而，其中一个项目在认为必要时也提供HBT支持和外展服务。治疗涉及心理治疗方法的组合，如FBT、CBT和辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy, DBT）以及餐食支持和/或监督餐食，除一个虚拟项目外，该项目不提供餐食支持。家庭/照料者参与是所有项目的核心组成部分，重点是为父母提供关于EDs的心理教育、管理饮食行为的指导并赋予他们权力。
  在这些项目中，只有一个提供面对面治疗。一个项目提供虚拟治疗，两个采用混合形式。此外，虽然两个项目由多学科团队提供服务，有两个未指定涉及的医疗专业人员。儿童青少年ICT项目的持续时间大多在8周左右，强度范围从每周3-4小时到每周10小时。除了年龄在18岁以下和患有ED诊断外，没有共同的资格或纳入标准。
  总体而言，无论是ICT还是HBT项目，都没有明确 outlined 任何儿童青少年项目的出院标准或治疗后程序。

成人项目

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  家庭治疗（HBT）： 仅确定了一个针对成人的HBT项目，其侧重于神经性贪食（BN）。治疗包括在家中进行为期3个月的管饲。该治疗项目未提供有关提供干预的专业人员信息，也未提供家庭或照料者的参与信息。
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  强化社区治疗（ICT）： 成人的ICT项目更加多样化，有10个项目提供治疗，发表在16个不同的来源中。其中大多数（n=5）为任何类型ED的患者提供治疗。两个项目仅提供AN治疗，一个针对暴食障碍（BED），一个针对BN，一个针对回避/限制性食物摄入障碍（ARFID）。
  成人ICT项目主要提供心理治疗方法的组合，如CBT和DBT。一个项目使用图式治疗，另一个使用“女权主义意识”方法。大多数这些项目提供餐食支持和/或监督餐食，除三个项目外。只有一个项目将家庭/照料者参与作为核心组成部分，为家庭成员提供工具以在治疗期间支持其亲人。另一个项目将家庭参与作为附加组成部分，目标是提高父母的理解和支持。
  这些项目通常由多学科团队提供服务。关于项目持续时间，英国AN强化治疗团队（ANITT）的项目最长，持续时间长达18个月，外加6个月的减强度治疗期。该项目仅关注非常严重和持久的AN。报告的最短治疗持续时间为3周，平均治疗持续时间通常为2至3个月。治疗通常每周涉及数小时，结合团体和个体课程。接触时间从每周一天进行三个75分钟 blocks 的团体干预，到每周15小时不等。
  这些治疗项目的资格和/或研究纳入标准多种多样，反映了各种方法和标准。常报告的标准包括诊断方面和特定的体重指数（BMI）水平。只有一个ICT项目提到了出院标准。

所有年龄人群的项目

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  家庭治疗（HBT）： 有一个HBT项目为青少年和成人AN提供护理。该项目提供Maudsley成人神经性厌食治疗（MANTRA）作为其主要心理治疗方式，并结合每天餐食支持和/或监督餐食，持续18周。家庭/照料者参与被视为该项目不可或缺的一部分，重点是家庭治疗和支持家庭进餐时间。治疗由多学科团队提供。
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  强化社区治疗（ICT）： 五个ICT项目为所有年龄段的任何类型ED提供治疗。这些项目提供餐食支持和/或监督餐食。一个项目使用CBT作为独立方法，其他项目则将CBT与DBT或接受与承诺疗法（ACT）等其他心理治疗方法结合使用。虽然三个项目根据需要提供家庭/照料者参与，但一个项目将其作为主要组成部分，另一个项目未报告。四个项目描述治疗团队涉及不同背景的专业人员，而一篇论文未具体说明除持照临床医生或受监督的研究生之外的职业角色。两个项目的治疗持续时间未报告，一个项目不明确（即至少八周），另外两个项目报告平均持续时间约为16周。每周强度在各项目间相似，范围从9到19小时/周。
  仅对HBT项目和一个描述ICT项目的论文指定了入院标准。没有任何项目提及出院标准。

治疗项目的疗效、接受度和成本效益

定量结局显示，针对儿童青少年的HBT和ICT研究普遍报告了BMI和/或体重相关指标以及ED精神病理学结局（例如，暴食-清除行为、限制）的显著改善。此外，其中七项研究报告了随访数据，随访时间从1个月到1年不等，呈现了随时间持续或维持的改善。

报告可行性和接受度结局（例如，治疗保留率、脱落率、治疗满意度）的研究较少，有五项关于HBT项目的研究和两项关于ICT项目的研究报告了这一点。这些论文报告了高水平的满意度和良好的治疗依从性。

四项关于HBT的研究和一项关于ICT的研究报告了成本效益结局。这些来源报告了治疗成本的降低和/或住院次数/时间的减少。

针对成人的ICT研究也报告了BMI和/或体重相关指标以及ED精神病理学的显著改善。五项研究还报告了随访数据，描述改善持续或随时间维持。HBT和ICT研究均报告了高水平的满意度和良好的治疗依从性，但一项调查成人BN患者在家管饲的研究除外，大多数参与者认为这是一次困难的经历。仅有两项ICT研究报告了成本效益结局，显示治疗成本和/或住院次数/时间减少。

针对所有年龄人群的项目，结局数据有限。在七个来源中，只有一个ICT项目呈现了ED精神病理学的结局，报告了治疗后的改善。另一项研究呈现了可行性和接受度结局，显示了高水平的项目依从性。没有论文报告此类项目的成本效益结局。

定性结局在九篇论文中报告，四篇关于儿童青少年，四篇关于成人，一篇关于所有年龄人群。这些论文通常同时呈现积极方面和挑战/需要改进的领域。报告的积极方面包括希望感增加、对疾病的理解增强、积极参与治疗计划、获得新技能、孤立感减少以及住院次数减少。这些论文中描述的感知挑战/需要改进的领域包括逻辑和实践困难（例如，房间预订、家庭 logistics、技术/连接困难）、对项目对其他家庭成员影响的担忧以及治疗期间的人员流动和变化。

讨论与未来方向

本范围综述调查了EDs的ICT和HBT，特别关注这些项目的概念化、实施以及现有证据的广度和性质。综述还确定了知识差距，并为该主题的进一步研究提供了指导。

三分之二的纳入研究关注ICT，三分之一关注HBT。近一半的来源针对儿童青少年，其余针对成人或所有年龄。HBT主要针对患有神经性厌食（AN）的儿童青少年，而该年龄段的ICT则针对任何ED的个体。只有两项关于HBT的研究涉及成人或所有年龄组。相比之下，ICT更常用于成人及所有年龄段的患者，涉及各种EDs。

尽管本综述中包含的项目的某些方面（例如，入院和出院标准）并不总是清晰呈现，但大多数项目与阶梯式护理模式一致。这些项目主要作为升级（例如，从门诊到ICT）或降级（例如，从住院到HBT）选择提供，根据患者的进展和临床需求提供灵活的护理水平，并促进从医院环境到患者自然环境的过渡。这些项目似乎还有可能通过预防住院或减少住院时间来降低成本。尽管ED临床指南推荐使用阶梯式护理治疗模式，并强调维持患者与家庭和社区环境（例如，社交网络、教育、就业）的联系，但目前尚无关于在EDs中使用ICT和HBT的具体建议。

毫不奇怪，本综述强调了不同年龄组心理治疗方法的差异。对于儿童青少年，以ED为中心的家庭治疗（FT-ED）是最常见的方法，要么单独使用，要么与CBT和/或DBT结合使用。相比之下，成人和所有年龄的项目通常提供个体心理治疗方法的组合，例如CBT、DBT、图式治疗或ACT，以及可选择的家庭参与。尽管临床指南不推荐将“第三波”行为疗法如DBT和图式治疗作为EDs的一线治疗，但似乎这些方法在HBT或ICT项目中提供，是因为有初步证据表明其有效性，也可能因为患者之前可能尝试过通常的一线治疗但未成功。

这些项目在概念化和实施上的差异可归因于几个因素。地理障碍（例如，邮编抽签、旅行时间）也影响ICT和HBT在大型城市中心以外的交付和可及性。此外，成人HBT的有限可用性可能源于其对该群体可能不如对儿童青少年有效或相关。成年人在家中让家庭成员参与治疗过程的机会可能更少，特别是如果他们独居或与不密切相关的人同住。对于儿童青少年，住院可能尤其创伤，导致临床团队优先考虑HBT。虽然家庭参与可以改善治疗结局，但在所有年龄组中实施FT-ED并将家庭作为过程的组成部分是具有挑战性的。地理障碍、低收入、单亲家庭以及 childcare 或就业等义务可能造成重大负担，使家庭更难参加治疗课程和管理餐食准备和监督等任务。

关于HBT和ICT对不同年龄组EDs结局的现有证据也已绘制出来。在46个来源中，31个提供了定量结局，9个提供了定性结局。研究通常报告了BMI、体重恢复和进食障碍症状（例如，限制、暴食、清除）的改善，一些包括随访数据表明这些结局可能会随时间维持。少数研究报告了成本效益结局， citing 住院次数和总体医疗成本的减少。除了临床结局之外，本综述中包含的HBT和ICT经常被描述为可行和可接受的，有患者和家庭满意度、高项目依从性和低脱落率的报告。其他感知益处包括护理个性化、灵活性增加、家庭参与度提高以及熟悉环境中的护理连续性。尽管纳入来源未直接报告，这些方法还有可能减少与机构化相关的耻辱和痛苦，同时让临床医生更自然地观察家庭动态，提供对家庭生活和关系的见解。

几项研究强调了关于HBT和ICT的不同挑战，包括工作人员可用性不一致、对HBT对其他家庭成员影响的担忧、隐私问题、虚拟治疗的技术障碍和缺乏身体接触。除了这些之外，地理方面和劳动力要求也是提供这些治疗的障碍。例如，工作人员与患者的比例、通勤以及工作人员和患者的交通成本是可及性的障碍，特别是在提供者可用性有限的农村地区。另一个缺点可能是HBT中同伴支持机会减少，而这通常是住院和日间治疗项目的核心组成部分。

我们的发现与其他精神病学人群的观察结果一致，表明ICT和HBT可能是机构化强化治疗的潜在替代方案。然而，由于本文的方法论侧重于绘制现有证据，而未进行疗效的综合或批判性评估，因此报告的益处和改进应谨慎解释。需要通过系统综述和/或Meta分析进一步评估，以确定这些治疗对患者的临床有效性、对家庭的影响和成本效益。

gaps and recommendations for future work

本综述强调了关于EDs强化社区和家庭治疗文献中的各种差距，并为未来研究提供了建议。

reviewed literature 的一个主要差距涉及治疗项目的描述。基本细节，例如入院和出院标准、治疗组成部分和程序、项目持续时间、每周课程次数和持续时间，通常没有明确说明。同样，在将最初为门诊环境开发的干预措施（例如，FT-ED，CBT）整合到项目中时，缺乏关于这些干预措施是否已针对ICT或HBT环境进行调整的信息，如果调整了，是以何种方式调整的。未来的研究将受益于提供组成部分和程序的明确定义，这对于理解项目如何以及为何有效（或无效）以及对谁有效至关重要，提高透明度和可比性，允许复制，为政策提供信息，指导实践，并加强证据基础。

此外，纳入的来源中缺乏关于种族和民族的全面报告。此外，只有一半的研究同时包括女性和男性患者。值得注意的是，在男女二元之外， gender identity 的报告几乎不存在。捕获此类信息很重要，因为越来越多的证据表明EDs在 gender non-conforming 人群中可能更普遍。受保护或服务不足特征的报告不足可能是由于一些国家的法规限制或阻止收集此类数据。在可能的情况下，未来的研究应改进报告并增加代表性，以确保对不同群体进行ICT和HBT的严格评估。

关于现有证据的另一个显著限制是缺乏更高级别的证据。我们仅确定了一个RCT方案，没有完成的RCT。实验研究的缺乏反映了对HBT和ICT项目兴趣的新近性以及在强化ED治疗环境中进行RCT的独特挑战。这些挑战包括患者相关（例如，治疗偏好）、服务相关和更广泛的系统因素。此外，现有文献的特点还在于结局指标和数据收集期的可变性。大型、精心设计的RCT，针对不同ED人群的HBT和ICT项目，评估对患者的临床有效性、对家庭的影响和成本效益，是显而易见的下一步。此外，来自HBT和ICT项目大规模前瞻性收集的自然主义研究的信息也将具有价值。此类研究，特别是如果它们包含基因组学和深度表型临床信息，以及共病和治疗结局数据，可能通过允许适当的患者分层和更好地预测临床结局，推动HBT和ICT的个性化。

结论

本范围综述表明，现有的HBT项目主要针对患有神经性厌食（AN）的儿童青少年，并使用以家庭为中心的方法。ICT项目在年龄、诊断人群和治疗方法方面表现出更大的变异性。迄今为止，关于疗效、可接受性和成本效益的证据基础因缺乏RCT而受到限制。然而，现有文献虽然设计异质性，表明ICT和HBT for EDs可能是传统机构化强化治疗的有前途的替代方案，特别是在改善治疗体验和降低治疗成本及住院次数方面。为了更好地了解哪些项目最有效以及哪种方法对特定患者人群最有效，未来的研究应侧重于进行更高质量的研究。此类研究需要改进和一致地报告项目特征，并理想地在研究间使用相同的结局指标。这也将有助于进行全面的系统综述和Meta分析。