综述：连续血糖监测与糖尿病患者的微血管并发症：将血糖指标与临床结局联系起来

《DIABETES OBESITY & METABOLISM》：Continuous glucose monitoring and microvascular complications in diabetes: Bridging glycemic metrics with clinical outcomes

CGM参数如时间在目标范围（TIR）、时间在严格目标范围（TITR）和血糖波动（GV）与糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变风险相关，多数研究显示低TIR、低TITR和高GV增加并发症风险，但需更多前瞻性研究验证。

　　连续血糖监测（CGM）作为评估糖尿病患者血糖控制的一种动态方法，近年来在临床实践中得到了广泛关注和应用。CGM能够提供更详细的血糖波动数据，而不仅仅是传统HbA1c所反映的平均血糖水平。研究表明，CGM衍生的指标，如血糖控制时间（TIR）、血糖波动性（GV）和血糖稳定时间（TITR），与糖尿病的微血管并发症之间存在显著的关联。这些指标不仅有助于更好地理解患者的血糖管理质量，还可能成为早期风险评估和个体化治疗策略的重要工具。

糖尿病的微血管并发症主要包括糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾病（DKD）和糖尿病神经病变（DN）。这些并发症严重威胁患者的健康，导致视力丧失、肾功能衰竭以及神经损伤，进而影响生活质量。尽管HbA1c长期作为评估血糖控制的主要工具，但它存在一定的局限性，如无法反映短期血糖波动、急性血糖异常以及红细胞周转等因素对结果的影响。相比之下，CGM能够提供更全面的血糖数据，使其成为一种更具临床价值的工具，尤其在那些HbA1c可能不准确的患者群体中，如存在红细胞异常或贫血等情况。

CGM的核心指标包括时间在目标范围内（TIR）、时间低于目标范围（TBR）和时间高于目标范围（TAR）。这些指标为医生提供了更直观的血糖控制信息，帮助识别患者在哪些时间段内血糖水平不稳定，从而指导个体化治疗。此外，TITR作为一项新兴的指标，表示血糖在更严格的生理正常范围内（70–140 mg/dL）停留的时间比例，可能更敏感地反映血糖的稳定性。研究发现，较低的TIR和TITR，以及较高的GV，与微血管并发症的发生和严重程度密切相关，这提示我们，通过优化这些指标，可能有助于降低并发症的风险。

对于糖尿病肾病，CGM指标与肾功能恶化之间的关系得到了多项研究的支持。一项大型回顾性队列研究显示，TIR较低的患者更有可能出现慢性肾病（CKD）进展，包括肾功能衰竭或eGFR的持续下降。此外，较高的GV（如通过CV和SD衡量）也与不良肾病结局相关，这表明，除了平均血糖水平外，血糖的波动性也是评估肾病风险的重要维度。另一项横断面研究进一步发现，夜间TIR与尿蛋白排泄的严重程度存在显著关联，强调了夜间血糖控制的重要性。这些研究提示，CGM数据不仅有助于识别糖尿病肾病的高风险人群，还可能成为早期干预和管理的重要依据。

在糖尿病视网膜病变方面，CGM指标同样显示出重要的预测价值。一项涉及3262名T2DM患者的横断面研究发现，TIR较低和GV较高与DR的严重程度和发生率呈显著负相关。研究还指出，即使在TIR达到70%以上的患者中，TITR仍然能够提供额外的预后信息，表明更严格的血糖控制可能对预防DR具有更深远的意义。另一项研究则进一步验证了GV在DR发展中的作用，发现更高的SD与DR风险增加相关，而CV和MAGE则未显示出显著的独立关联。这提示我们，不同类型的GV指标可能对特定并发症的预测能力存在差异，因此需要进一步研究以明确其临床意义。

糖尿病神经病变的研究同样揭示了CGM指标的潜在价值。一项横断面研究发现，TIR较低与小纤维神经病变的指标（如角膜神经纤维长度）下降显著相关，表明TIR可能作为评估早期神经损伤的替代指标。此外，另一项前瞻性研究显示，较低的TIR与心脏自主神经病变（CAN）的发生率显著相关，而较高的GV（如通过CV和SD衡量）也与CAN风险增加有关。这些发现表明，CGM不仅有助于识别神经病变，还可能在早期干预中发挥重要作用。然而，目前大多数研究仍以横断面设计为主，缺乏前瞻性数据，因此需要更多的长期研究来验证这些指标的因果关系。

在糖尿病足方面，CGM的应用仍处于探索阶段。尽管有研究表明，较高的TIR与术后伤口愈合改善相关，但具体CGM指标与伤口愈合之间的直接联系尚未明确。一项回顾性研究发现，TIR较低的患者在手术后更可能需要二次手术，并且住院时间较长，这提示TIR可能在糖尿病足管理中具有一定的指导意义。然而，由于CGM在这一领域的研究仍较为有限，未来需要更多的前瞻性研究来评估其对伤口愈合和溃疡复发的潜在影响。

尽管CGM在评估微血管并发症方面展现出重要的潜力，但目前的研究仍存在一定的局限性。首先，大多数研究是横断面或回顾性设计，缺乏长期随访数据，这限制了对因果关系的明确判断。其次，CGM数据的采集时间通常较短，这可能影响对血糖波动性与并发症之间关系的准确评估。此外，不同CGM设备和分析算法的差异，使得数据的可比性和一致性受到挑战。因此，未来的研究需要采用标准化的CGM指标，并进行更长时期的监测，以更全面地评估其在糖尿病管理中的实际应用价值。

CGM的临床应用还面临一些实际问题，如设备成本、保险报销政策的不统一以及数据解读的复杂性。尽管CGM已被多个指南推荐，但其在日常诊疗中的普及仍受限于这些因素。因此，推动CGM的广泛应用，需要在健康经济学、报销体系和临床数据处理方面取得进一步进展。此外，随着CGM技术的不断发展，新的指标（如GRI）也在不断涌现，这些指标的临床意义和适用范围仍需进一步验证。

综上所述，CGM在糖尿病微血管并发症的评估和管理中展现出广阔的应用前景。它不仅能够提供更全面的血糖信息，还可能成为早期风险分层和个体化治疗的重要工具。然而，为了充分实现CGM的临床价值，仍需进一步开展前瞻性研究，以明确其在降低并发症发生率和改善患者预后方面的具体作用。同时，标准化CGM指标和优化其在临床实践中的应用，将是未来糖尿病管理的重要方向。随着研究的深入和技术的进步，CGM有望成为糖尿病治疗中不可或缺的一部分，为患者带来更精准、更个性化的血糖管理方案。