短期低剂量利伐沙班治疗急性心肌梗死时血栓负担的减轻：ARISE-ARMYDA 7随机试验

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Reduction of Thrombus Burden With Short‐Term, Low‐Dose Rivaroxaban Use in Acute Myocardial Infarction: The ARISE‐ARMYDA 7 Randomized Trial

降低大冠状动脉血栓负荷的利伐沙班联合双抗血小板治疗在STEMI患者中安全有效，光学相干断层扫描显示血栓评分、体积显著减少，且未增加出血风险。

　　在急性心肌梗死（STEMI）的治疗过程中，如何有效处理冠状动脉中的大血栓负荷（LCTB）始终是医学界关注的重点问题。尽管延迟支架植入（deferred stenting）作为一种策略被提出，以期改善高风险患者的预后，但目前尚无明确的抗血小板治疗方案能有效减少血栓负荷。ARISE-ARMYDA 7试验正是在这一背景下开展，旨在评估在延迟支架植入策略中加入低剂量利伐沙班（rivaroxaban）是否能够显著降低STEMI患者的血栓负荷，同时保持良好的安全性。

在该试验中，研究对象为接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且存在LCTB的STEMI患者。这些患者被随机分为两组：一组接受低剂量利伐沙班（2.5 mg，每日两次）加上标准的双联抗血小板治疗（DAPT，包括阿司匹林和替格瑞洛）；另一组仅接受DAPT。通过光学相干断层扫描（OCT）在治疗前和治疗后5至7天评估血栓负荷的变化，主要终点为血栓评分的减少。

试验结果显示，利伐沙班组在治疗后OCT检查中血栓评分显著低于对照组（39 [27–52] 与 82 [50–111]，P=0.005）。与基线相比，利伐沙班组的相对血栓评分减少率也显著更高（61% [50%–81%] 与 36% [0%–50%]，P=0.002）。同时，利伐沙班组的血栓体积减少率（77%）明显高于对照组（39%）（P=0.001）。值得注意的是，延迟支架植入在本研究中是安全的，未出现急性血管闭塞、远端栓塞或无复流现象。在30天的临床随访期间，主要不良心血管事件（MACE）和出血并发症的发生率在两组之间没有显著差异。

这些结果表明，利伐沙班在标准DAPT基础上的添加能够有效降低STEMI患者的血栓负荷，而不会增加主要出血风险。这种双重抗血栓策略可能为处理复杂STEMI病例提供新的治疗思路。然而，尽管研究结果令人鼓舞，仍需进一步的临床研究来验证该策略的长期效果及在更广泛患者群体中的适用性。

在治疗过程中，STEMI患者的血栓形成是一个关键环节，它涉及血小板激活和凝血途径的复杂相互作用。血栓形成后，尽管已经进行了冠状动脉再灌注和支架植入，但大血栓负荷仍可能导致远端栓塞和微血管阻塞，进而影响患者的预后。因此，采用延迟支架植入策略，结合抗血栓药物，以减少血栓负荷，成为一种潜在的治疗选择。然而，以往的研究并未明确证实这种方法的临床或生存获益。

利伐沙班作为一种直接口服抗凝药（DOAC），具有良好的安全性和使用便捷性。在ATLAS ACS 2-TIMI 51试验中，利伐沙班的使用被证明能够降低心血管事件的发生率，但同时也增加了出血风险。相比之下，ARISE-ARMYDA 7试验中，利伐沙班的早期使用并未显著增加主要出血事件，这表明在特定患者群体中，该药物可能具有更好的耐受性。

在该研究中，通过OCT对血栓的详细评估，包括血栓的大小、面积、体积和长度，为血栓负荷的量化提供了更精确的依据。研究结果表明，利伐沙班在这些指标上的改善显著优于对照组。此外，研究还发现，血栓类型在治疗后有所变化，向白色血栓转化的比例增加，这可能与利伐沙班对血栓成分的影响有关。

尽管ARISE-ARMYDA 7试验提供了重要的初步证据，但其局限性也不容忽视。首先，研究样本量较小，可能影响结果的普遍适用性。其次，该研究为单中心试验，纳入的患者出血风险较低，这可能限制了其在更广泛临床实践中的推广。此外，开放标签的设计可能引入偏倚，但研究中由独立的评估者在核心实验室进行OCT终点评估，有助于减少这种偏倚。由于研究未涉及长期利伐沙班使用和更长时间的随访，因此无法全面评估该药物对长期血栓事件的预防效果和出血并发症的影响。

综上所述，ARISE-ARMYDA 7试验为处理STEMI患者中的大血栓负荷提供了一种新的治疗策略，即在延迟支架植入前加入低剂量利伐沙班。这一策略在减少血栓负荷的同时，保持了良好的安全性，为未来更大规模的临床研究奠定了基础。然而，仍需进一步的探索，以确定该策略在不同患者群体中的适用性和长期效果。