窦结节保留杂交消融术治疗心脏神经消融术后难治性窦性心动过速的首例病例报告

《BMC Cardiovascular Disorders》：A case report of sinus node–sparing hybrid ablation for refractory sinus tachycardia following cardioneuroablation for sinus node dysfunction

本案例报道推荐了一种创新性治疗方案：针对心脏神经消融术(CNA)后出现的难治性不适当窦性心动过速(IST)/体位性心动过速综合征(POTS)，研究团队成功实施了首例窦结节(SN)保留杂交消融术。该研究通过多学科心脏团队(MDHT)协作，结合心血管自主神经功能测试(CAFT)和MALMO POTS评分系统进行评估，结果显示患者术后症状持续显著改善，药物停用，且长期随访效果良好。此案例为治疗复杂性心血管自主神经功能障碍(CVAD)提供了新的思路和成功范例。

　　

在心律失常的治疗领域，心脏神经消融术(Cardioneuroablation, CNA)作为一种新兴的介入技术，近年来在全球范围内逐渐应用于治疗由迷走神经张力过高导致的功能性心动过缓。然而，如同许多创新疗法一样，CNA在带来希望的同时也伴随着潜在风险。其中一个值得关注的问题是，部分患者在接受CNA后可能出现不适当窦性心动过速(Inappropriate Sinus Tachycardia, IST)，这种情况虽然被认为罕见且报告不足，但对患者的生活质量造成严重影响，且治疗颇具挑战性。

IST的特点是静息状态下窦性心率持续增快，或对轻微活动产生过度的心率反应，常伴有心悸、头晕、运动不耐受等一系列症状。当IST与体位性心动过速综合征(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS)共存时，临床处理更为复杂。传统药物治疗如β受体阻滞剂和伊伐布雷定效果有限，而常规的窦结节(Sinus Node, SN)改良或消融术则可能导致窦结功能不可逆损伤，需要永久起搏器支持，这对年轻患者尤为不利。

正是在这一临床困境下，Stec等人在《BMC Cardiovascular Disorders》上报告了一例开创性的治疗案例。研究人员面对一位CNA术后出现严重IST/POTS的年轻女性患者，突破传统治疗思路，成功实施了SN保留杂交消融术。这一案例不仅是医学技术上的创新，更体现了现代医学个体化、多学科协作的精准医疗理念。

关键技术方法

本研究采用多学科团队协作模式，关键技术创新点在于SN保留杂交消融术。该技术联合心内科电生理专家和心脏外科医生，在三维电解剖标测系统(Ensite Precision)引导下，通过视频辅助胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)路径，使用双向射频钳(AtriCure EMR2)在心外膜创建精准消融线：包括上腔静脉(Superior Vena Cava, SVC)隔离线、下腔静脉(Inferior Vena Cava, IVC)隔离线以及连接两者的界嵴线，旨在调制窦周传导而不直接损伤SN。术前术后通过心血管自主神经功能测试(Cardiovascular Autonomic Functional Testing, CAFT)和MALMO POTS症状评分系统客观评估疗效，并辅以个体化心脏康复计划(包括住院康复和远程监护的家庭康复)。

病例展示

本研究报告了一例33岁女性患者，她在接受CNA治疗症状性迷走介导的窦性心动过缓一周后，出现了IST症状(心率130-170 bpm)，并伴有POTS表现。尽管经过了充分的非药物和药物治疗(包括比索洛尔和伊伐布雷定)，患者症状仍持续存在，MALMO POTS评分高达46分(诊断阈值为42分)。由于患者计划怀孕，长期药物治疗不可行，因此经多学科团队评估和共同决策后，决定行SN保留杂交消融术。

背景

CNA术后IST被认为是一种罕见但严重的并发症，其机制可能与去迷走神经后交感优势、局部微折返或潜在心律失常基质的暴露有关。近年来，SN保留杂交消融术被证明对原发性和POTS相关IST患者有良好长期效果，但其在CNA术后IST中的应用尚未见报道。

讨论

本案例首次证实了SN保留杂交消融术对于CNA术后难治性IST/POTS的安全性和有效性。术后3个月随访显示，患者停用所有药物，保持正常窦性心律，24小时动态心电图监测平均心率低于70 bpm，CAFT正常，MALMO POTS评分显著下降至健康人群水平(3-18个月评分在6-13分之间)。该技术通过隔离SVC/IVC心肌袖和创建界嵴线，调制了窦周传导和自主神经输入，而不直接损伤SN，从而避免了起搏器依赖风险。研究强调了多学科心脏团队(Multidisciplinary Heart Team, MDHT)管理在复杂心血管自主神经功能障碍(Cardiovascular Autonomic Dysfunction, CVAD)患者中的重要性，以及MALMO POTS评分系统在客观评估症状负担和治疗反应中的价值。

治疗过程与结果

手术在杂交手术室进行，采用零X线透视技术。术中首先通过心内膜标测确定SN位置并用亚甲蓝标记，然后通过VATS在心外膜创建SVC隔离线、IVC隔离线和连接两者的界嵴线。术后患者接受了为期三周的住院心脏康复计划，随后进行一个月的家庭远程监护康复训练。康复期间患者表现出适当的心率运动反应，最大心率达140-150 bpm，IST和POTS症状完全消失。

术后随访显示持续疗效。序列MALMO POTS评分在术前为46分，术后3、6、9、12和18个月分别降至13、10、6和12分，与健康人群相当。24小时动态心电图监测显示平均窦性心律低于70 bpm，无心动过缓、IST/POTS或血管迷走性晕厥(Vasovagal Syncope, VVS)证据。控制性CAFT显示，阿托品挑战仅引起窦性心律最小幅度增加(从80到83 bpm)，证实了SN的完全去迷走神经化。

结论与意义

本案例是首例报道的SN保留杂交消融术治疗CNA术后IST/POTS的成功案例。研究表明，对于选择性CVAD患者，这种创新性杂交手术结合结构化心脏康复，可提供安全有效的治疗选择。尽管这些技术尚未纳入现行指南，但其成功实施凸显了多学科心脏团队管理在复杂性自主神经功能障碍患者中的关键作用。MALMO POTS评分系统可作为评估卡迪神经调制手术前后CVAD的有用工具。需要进一步研究验证这些发现，并探索CNA术后IST的确切机制和SN保留消融的长期效果。

该研究为复杂性心律失常的治疗提供了新思路，特别是为那些药物治疗无效且希望避免永久起搏器植入的年轻患者提供了有希望的治疗选择。随着介入神经心脏病学领域的不断发展，这种个体化、参与式的治疗方法代表了心律失常管理的新方向。