通过心脏计算机断层扫描（CT）量化心肌质量：冠状动脉血运重建术前规划的辅助工具

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Quantification of Myocardial Mass by Cardiac Computed Tomography: A Tool for Preprocedural Planning of Coronary Revascularization

稳定型心绞痛患者通过CT评估心肌质量可优化再血管化决策，左前降支供血心肌质量占比最高，且与年龄、性别、高血压等因素显著相关，为临床提供新参考。

　　

对于患有稳定型心绞痛的患者，在初步分诊和检查后，如果需要进一步的风险分层和血管重建治疗，将进行侵入性冠状动脉造影。如果观察到中度冠状动脉病变（定义为直径狭窄40%–90%），则会进行侵入性冠状动脉血流测量，其中分数流量储备（FFR）是评估冠状动脉病变血流动力学意义的金标准。^{1, 2} 在患有稳定型冠状动脉疾病（CAD）的患者中，冠状动脉粥样硬化的程度和严重性存在很大差异。尽管对近端位置的局部显著病变进行治疗相对简单，但对于病情更复杂、病变范围更广的患者，或者病变涉及冠状动脉侧支或远端部分的患者来说，情况可能并非如此。这导致不同操作者之间的治疗决策存在很大差异，有时会因为认为某些病变灌注的心肌面积较小而决定不进行血管重建。³ 此外，用于确定病变严重程度的FFR结果不仅取决于冠状动脉狭窄的严重程度，还取决于特定动脉灌注的存活心肌量。实际上，灌注较大心肌量的动脉具有较低的FFR值，而相同严重程度但灌注存活心肌量较小的病变则具有较高的FFR值。⁴ 计算心肌量还有助于我们了解微血管功能障碍的情况，例如在结构性冠状动脉微血管功能障碍的患者中，其心肌量较低。⁵ 目前还无法将非侵入性缺血检测所发现的心肌灌注缺陷与冠状动脉解剖结构直接关联起来，关于冠状动脉解剖结构和功能的信息需要由解读医师进行主观判断。此外，由于技术原因，由较小冠状动脉或主血管侧支灌注的心肌区域在非侵入性缺血检测中可能不会显示缺血，这些病变可能会被误认为是不重要的。尽管如此，在进行冠状动脉介入治疗之前，通常不会常规评估特定动脉的心肌量，尽管这一信息有可能有助于为稳定型CAD患者制定更加标准化和准确的治疗决策。使用高分辨率的对比增强计算机断层扫描（CT）直接观察冠状动脉，可能比传统的核成像或磁共振成像方法更有效地评估心肌量。

非侵入性CT冠状动脉造影在血管重建计划中的作用目前正在研究中。⁶ 在同一组CT扫描数据中，可以同时表征冠状动脉病变的解剖结构、进行非侵入性FFR测量，并量化每条冠状动脉及较大侧支的心肌量。对比增强CT可以通过两种方法计算心肌量：Voronoi方法涉及提取冠状动脉和心肌量数据，然后沿血管将冠状动脉与心肌体素进行三维连接。⁷ 该方法已在动物模型中得到验证，结果发现CT上显示的心肌量与离体猪心脏测量得到的心肌量之间存在良好相关性。⁸ 第二种方法是根据血管大小设定距离阈值，将左心室（LV）心肌分配给相应的冠状动脉。该方法也通过以侵入性冠状动脉灌注测量为参考标准进行了验证，显示出良好的相关性。⁹

在《美国心脏协会杂志》（JAHA）的这项研究中，Stalikas等人使用Voronoi算法评估了5项先前研究中参与研究的稳定型CAD患者的心肌量。¹⁰ 共948名患者的2767条冠状动脉和6461条侧支（直径≥1.5毫米）的心肌量进行了量化。其中，左前降支灌注的心肌量最大（占43%），其次是左旋支（29%）和右冠状动脉（26%）。第一和第二钝缘支以及后外侧支和后降支平均灌注了超过10%的心肌量。心肌量与患者年龄呈负相关，年龄较大的患者（>65岁）的心肌量较小（135克对比149克，P=0.001）。女性的心肌量也比男性少。此外，不同种族和体质指数患者的心肌量也存在显著相关性，无论是否伴有高血压病史。作者提出了每条冠状动脉及较大侧支的心肌量参考值。

该研究为大量慢性CAD患者提供了使用CT量化心肌量的宝贵数据。这种量化方法与冠状动脉解剖结构的直接关联有助于标准化血管重建决策，从而减少操作者之间的差异。实际上，在对有心肌梗死史和左心室功能下降的患者进行血管重建决策时，目前常规做法是量化心肌瘢痕并与其冠状动脉解剖结构相关联。¹ 然而，对于没有心肌梗死史的患者，通常不会常规量化心肌量或风险心肌面积以辅助决策。不过，在将对比增强CT上的心肌量量化方法应用于临床实践之前，需要先确定能够带来更好预后和减轻症状的LV心肌量阈值。Stalikas等人的研究显示，CT上显示的冠状动脉解剖结构与风险心肌量之间存在相关性，主血管灌注的心肌量是侧支的1.5至9倍。长度≥73毫米的侧支通常灌注超过10%的心肌量。¹¹ 需要更多研究来确定与术后更好预后和症状相关的LV心肌量临界值。

需要注意的是，这项研究存在一些局限性。虽然研究结果可以作为每条冠状动脉及较大侧支心肌量的参考值，但这些数值仅代表特定患者真实的心肌量。由于冠状动脉和侧支的解剖结构及数量存在差异，加之心肌量与性别、高血压和年龄等多种因素相关，因此基于术前CT扫描的个性化心肌量计算比使用基于人群的参考值更为准确。此外，标准对比增强CT协议无法量化心肌梗死后的纤维组织。目前尚不清楚是否可以在CT上计算出存活的LV心肌量。对于伴有弥漫性或局灶性LV纤维化的患者，情况也可能类似。此外，关于冠状动脉解剖结构与右心室质量之间相关性的数据也较为缺乏。

总之，对比增强CT可以用于评估LV心肌量，从而为制定最佳的血管重建决策提供全面的信息。未来的研究需要进一步明确与术后更好预后和症状相关的心肌量阈值。