与脑内出血和心房颤动相关的复发性中风神经影像学标志物：PRESTIGE-AF研究的二次分析

《Neurology》：Neuroimaging Markers Associated With Recurrent Stroke in Intracerebral Hemorrhage and Atrial Fibrillation: Secondary Analysis of PRESTIGE-AF

患者颅内出血（ICH）合并房颤接受直接口服抗凝剂（DOAC）治疗时，神经影像学参数可预测复发风险及缺血性卒中（IS）风险。研究发现，慢性脑内大血肿和皮质表面铁质沉积（cSS）与ICH复发风险显著相关（HR分别为9.1和7.7），而非lobar ICH与IS风险增加相关（HR 9.1）。影像学标志物为个体化抗凝治疗决策提供依据。

　　这项研究围绕一项名为PRESTIGE-AF的前瞻性、随机临床试验展开，旨在探讨神经影像学在识别患有脑内出血（ICH）和心房颤动（AF）的患者中，哪些特定特征可能与再次发生ICH或缺血性卒中（IS）的风险增加相关。研究结果强调了神经影像学在临床决策中的重要性，特别是在个体化风险评估方面。

在研究中，共有319名患者被纳入，其中313名患者的神经影像学资料质量足够，可以进行中心分析。这些患者的平均年龄为79岁，女性占比为35.5%。患者最常见的血管风险因素包括高血压（95.8%）和糖尿病（24.9%）。研究团队在影像核心实验室中对脑部CT和MRI扫描进行了统一评估，并采用标准化的评分系统和定义进行分析。通过Cox回归分析，研究者探究了影像学发现与ICH复发和IS之间的关联。

研究发现，ICH的复发与脑叶出血（lobar ICH）或可能的脑淀粉样血管病（CAA）并无明显关联，这与一些先前研究的结果不同。然而，患者如果存在皮层表浅性含铁血黄素沉积（cortical superficial siderosis, cSS）或MRI上显示有慢性脑内大出血，其ICH复发的风险显著增加。此外，非脑叶ICH的患者更容易发生IS，这表明ICH的位置可能对卒中类型有重要影响。研究还指出，虽然DOACs（直接口服抗凝药）可以有效降低AF患者发生IS的风险，但其可能增加ICH复发的风险，尤其是在某些特定影像学特征存在的情况下。

值得注意的是，研究中使用了多种影像学指标来评估患者的脑血管状况，包括白质高信号、白质低密度（leukoaraiosis）、脑微出血、扩大血管周围间隙以及扩散加权成像（DWI）阳性病变等。这些指标在不同患者群体中的分布情况被详细记录，并与ICH复发和IS的发生率进行对比分析。例如，cSS的出现与较高的ICH复发风险相关，而影像学上发现的慢性大出血也被证实与ICH复发风险增加有关。相比之下，一些其他影像学特征如脑微出血的数量、严重程度或分布情况，以及扩大血管周围间隙的严重程度，并未显示出与ICH复发或IS的显著关联。

此外，研究还指出，影像学上的某些特征可能有助于判断患者是否适合重新开始使用DOACs。例如，非脑叶ICH的患者可能在风险与获益的权衡中更倾向于使用DOACs，因为他们在该研究中表现出较低的IS发生率，而ICH复发的风险相对较低。这种现象可能与非脑叶ICH的常见病因——如动脉硬化——以及该类型ICH与IS之间可能存在某种复杂的相互作用有关。然而，对于脑叶ICH的患者，由于其较高的ICH复发风险，可能需要更加谨慎地评估是否继续使用抗凝药物。

研究中还提到，尽管DOACs在降低IS风险方面表现良好，但其在降低ICH复发方面的效果并不明确。在研究的随访期间，共有13例ICH复发和22例IS的发生，其中大多数的ICH复发发生在接受DOAC治疗的患者中，而IS则多发生在未接受抗凝治疗的患者中。这表明，在某些患者群体中，抗凝治疗可能具有更高的风险，而在另一些患者中，其益处可能更为显著。这种差异可能与患者的具体影像学特征有关，如是否存在cSS、慢性大出血或是否存在脑微出血等。

研究团队在分析过程中发现了一些值得关注的现象。例如，虽然cSS与ICH复发风险显著相关，但基于波士顿标准2.0定义的CAA与ICH复发风险之间并未发现明显关联。这可能意味着cSS是CAA的一种更特异的影像学标志，而CAA的定义可能需要进一步优化。此外，研究还发现，非脑叶ICH的患者更容易发生IS，这提示医生在评估这类患者是否适合重新开始抗凝治疗时，需要综合考虑其发生IS的潜在风险。

研究还提到，影像学评估的局限性是该研究的一个重要挑战。由于样本量相对较小，导致部分统计分析的结果可能存在一定的不确定性。同时，MRI的获取率仅为54.3%，这限制了对某些MRI特异性标志物的分析，例如CAA的检测。此外，研究中并未对所有影像学特征进行多因素调整，这可能影响结论的可靠性。因此，研究者建议在更大的样本量或个体患者数据的荟萃分析中进一步验证这些发现。

研究还提到，影像学分析的结果可能对临床实践产生重要影响。例如，对于存在cSS或慢性大出血的患者，可能需要避免使用DOACs，以降低ICH复发的风险。而对于非脑叶ICH的患者，可能更适合重新开始抗凝治疗，因为他们在该研究中表现出较低的IS发生率，且ICH复发的风险相对较低。这些发现为临床医生在面对这类患者时提供了重要的参考依据。

在影像学评估方面，研究采用了多种标准化方法，包括CT和MRI的联合使用。对于没有MRI的患者，研究团队仍然能够通过CT扫描进行部分影像学特征的评估，如是否存在脑微出血、白质低密度或扩大血管周围间隙等。这种综合评估方法有助于提高对患者整体脑血管状况的了解，从而更准确地判断其抗凝治疗的适宜性。

此外，研究还指出，影像学评估在判断ICH的病因方面具有重要作用。例如，基于MRI的影像学分类可以将ICH的病因分为脑淀粉样血管病、动脉硬化、混合型脑小血管病以及隐源性类型。这种分类方法有助于识别不同病因的患者，并为其制定个性化的治疗方案。对于某些特定病因的患者，如存在cSS或慢性大出血，可能需要采取不同的管理策略。

总的来说，这项研究强调了神经影像学在ICH和AF患者管理中的重要性。通过分析影像学特征，研究团队发现了一些与ICH复发和IS风险显著相关的指标，这些指标可能为临床决策提供重要依据。然而，由于样本量较小，部分结果仍需在更大规模的研究中进一步验证。此外，研究中提到的某些影像学特征，如cSS和慢性大出血，可能在未来的临床实践中发挥更大的作用，特别是在个体化风险评估和治疗选择方面。这些发现不仅有助于提高对ICH和AF患者风险的识别能力，也为未来的临床试验和指南制定提供了新的思路和方向。