甲状腺内胸腺癌的临床影像特征及预后：对某医疗机构14例患者的分析

《Frontiers in Oncology》：Clinical imaging features and outcomes of intrathyroidal thymic carcinoma: an analysis of fourteen patients at a single medical institution

甲状腺内胸腺癌（ITTC）的临床影像与病理特征及治疗分析，回顾性研究14例病例，发现影像学特征如弧形界面、软组织低密度及增强模式对诊断意义，核心穿刺联合免疫组化（CD5/p63/CK5/6阳性）确诊率显著提升，手术联合放化疗（中位生存86个月）效果良好，靶向药物（如安罗替尼）在难治病例中展现潜力。

　　该研究聚焦于一种罕见的甲状腺恶性肿瘤——**甲状腺内胸腺癌（Intrathyroidal Thymic Carcinoma, ITTC）**，也被称为**胸腺样分化癌（Carcinoma Showing Thymus-like Differentiation, CASTLE）**。ITTC在临床上相对少见，其病理特征与胸腺癌相似，但起源部位有所不同。这种肿瘤可能来源于胚胎期胸腺组织的异常迁移或残留，主要表现为位于甲状腺内的胸腺样结构，通常在下颈部或上胸部出现，且多与气管食管沟相关。研究通过回顾性分析14例ITTC患者的临床特征、影像学表现、诊断方法和治疗策略，旨在提高对该疾病的认识，并为临床诊断和治疗提供参考。

### 临床特征与症状

ITTC的患者多为中年人，平均年龄约为50岁，本研究中患者的中位年龄为53岁，性别比例为男性与女性1.8:1。尽管男性患者数量较多，但这可能与研究样本量较小有关，而非真正的性别差异。ITTC的临床表现多样，但最常见的症状是**声音嘶哑**，约64.3%的患者出现此症状。声音嘶哑通常由肿瘤侵犯喉返神经所致，而这种神经的受累程度与肿瘤的位置密切相关。此外，部分患者以**无痛性颈部肿块**或**胸痛、哮喘**等非特异性症状为主。值得注意的是，没有患者报告呼吸困难或吞咽困难，这与肿瘤的生长方式及位置有关。

在实验室检查方面，患者的甲状腺激素水平并不具有特异性。部分患者表现出**甲状旁腺激素水平降低**，少数患者则有**游离甲状腺素升高或降低**，以及**促甲状腺激素变化**。这些结果提示，ITTC在内分泌方面的表现并不典型，因此需结合影像学和病理学检查进行综合判断。

### 影像学表现

影像学检查在ITTC的诊断中起着重要作用，尤其是**CT扫描**。大多数ITTC肿瘤表现为**不规则、低密度的软组织肿块**，边界不清，但约三分之一的肿瘤具有**清晰的边界**。在CT平扫中，肿瘤密度均匀，但有5例患者表现出**非均匀密度**。与周围肌肉组织相比，肿瘤的密度较低，且与正常甲状腺组织的密度有明显差异。

在增强CT中，肿瘤通常表现出**轻度不均匀或均匀增强**，但也有部分病例显示**明显的不均匀增强**。此外，**中央钙化**在2例患者中被观察到，这在其他类型的甲状腺肿瘤中并不常见。影像学还发现，肿瘤常常**侵犯周围结构**，如气管、食管、颈侧肌肉、锁骨上窝及上纵隔血管等。这些侵犯特征提示ITTC具有较强的局部侵袭性。

在本研究中，一个显著的影像学特征是**肿瘤与正常甲状腺组织之间的弧形边界**，这一特征在超过半数的病例中被观察到，尤其是在多平面重建图像中更为明显。这一特征有助于区分ITTC与其他类型的甲状腺肿瘤，例如乳头状甲状腺癌或未分化癌。此外，**磁共振成像（MRI）**在检测肿瘤对周围结构的侵犯方面具有更高的敏感性，而**正电子发射断层扫描（PET-CT）**则显示肿瘤存在**明显的FDG摄取**，这与已有的文献报道一致。

### 诊断方法

由于ITTC的罕见性，其诊断往往具有挑战性。本研究中，**细针穿刺活检（FNAB）**的诊断准确性较低，仅在少数患者中能够明确诊断。而**核心针活检（CNB）**结合**免疫组化检查**则提供了更高的诊断可靠性。在本研究的14例患者中，有3例通过CNB和免疫组化被确诊为ITTC，而FNAB未能在任何患者中得出明确结论。这是因为FNAB仅能获取少量细胞样本，而CNB则能获取更完整的组织样本，有助于病理分析。

免疫组化在ITTC的鉴别诊断中尤为重要。大多数ITTC病例**CD5阳性**，而**TTF-1和TG阴性**，这些标记物有助于区分ITTC与其他类型的甲状腺癌，如乳头状或滤泡状甲状腺癌。此外，**CK5/6和p63**在ITTC中普遍阳性，表明其来源于上皮性组织。**CD117**在80%的病例中表达，而**突触素（Syn）**在部分患者中也呈阳性，进一步支持其胸腺起源的假说。

### 治疗策略

ITTC的治疗以**手术切除**为主，但具体手术方式需根据肿瘤的侵犯范围而定。本研究中，10例患者接受了**根治性手术**，包括全甲状腺切除术、中央区淋巴结清扫、单侧颈根部清扫等。其中，3例患者在术后接受了**辅助放化疗**，而4例仅接受**辅助放疗**。对于部分无法手术的患者，**根治性放化疗**成为主要治疗手段，包括使用**多西他赛和顺铂**等药物。此外，有一例患者因对放化疗反应不佳，被转为接受**新型靶向药物——安洛替尼**（Anlotinib）的治疗，该药物是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，已在胸腺癌治疗中显示出一定的疗效。

在随访过程中，有3例患者出现了**局部复发或肺部转移**，其中1例在治疗后25个月死亡，1例在146个月时仍有肺部转移但存活。这些结果表明，尽管ITTC的预后总体较好，但局部晚期病例仍需警惕复发和转移的风险。**放疗**在治疗中起到了重要作用，尤其是对于局部晚期的患者，放疗能够显著提高生存率。而**化疗**的使用则主要针对无法手术的患者，部分患者对化疗反应良好，长期生存。

### 预后与生存分析

本研究的中位随访时间为86个月，其中13例患者获得了完整的随访数据。总体来看，ITTC的预后相对较好，但其**局部侵犯程度**和**是否接受规范治疗**是影响生存的关键因素。研究中，有64.3%的患者被分期为T4，提示肿瘤已侵犯周围组织，这类患者通常需要更广泛的手术切除和辅助治疗。尽管如此，多数患者在接受手术和放化疗后仍能长期生存。

在生存分析中，**Kaplan-Meier曲线**显示，患者的中位总生存时间为86个月。然而，也有个别患者因**误诊**或**不当治疗**而出现较差的预后。例如，一名患者因被误诊为甲状腺癌而接受了**放射性碘治疗（131I）**，之后出现了局部复发和肺部转移，最终死亡。另一名患者因未接受辅助治疗，在19个月内出现复发，提示规范治疗对改善预后至关重要。

### 与胸腺癌的鉴别

ITTC与胸腺癌在病理和免疫组化方面具有相似性，但两者在**临床表现、生物学行为和治疗反应**上存在差异。例如，ITTC患者多为中年人，而胸腺癌患者则多为年轻男性。此外，ITTC在**EGFR和p53表达**方面与胸腺癌不同，且部分ITTC病例存在**TERT启动子C228T突变**，而胸腺癌则未见此突变。这些分子生物学差异为两者的鉴别提供了依据。

### 未来研究方向

尽管本研究提供了关于ITTC的临床、影像学和治疗方面的宝贵信息，但仍有诸多问题需要进一步探讨。首先，**免疫组化标记物的表达情况**，如CD5、CK5/6、p63等，是否能作为ITTC的特异性标志，仍有待大规模研究验证。其次，**靶向治疗和免疫治疗**在ITTC中的应用尚处于探索阶段，目前尚无明确的治疗指南。例如，安洛替尼在部分晚期ITTC患者中表现出良好的疗效，但其是否适用于所有ITTC患者，仍需更多临床数据支持。

此外，**影像学特征**，如肿瘤与甲状腺组织之间的弧形边界、钙化、FDG摄取等，虽然在本研究中显示出一定的诊断价值，但是否能够作为ITTC的特异性标志，还需要进一步研究。例如，是否存在某些影像学特征与特定的分子亚型或预后相关，这将有助于制定个体化的治疗方案。

### 临床意义与建议

由于ITTC的罕见性和诊断难度，临床医生在面对类似病例时应保持高度警惕。尤其是在影像学上表现为**不规则形状、低密度、边缘不清**的颈部肿块，且伴随**声音嘶哑**等神经系统症状时，应考虑ITTC的可能性。**核心针活检（CNB）**结合**免疫组化检查**是目前最可靠的诊断方法，尤其适用于那些影像学特征提示ITTC的病例。

对于**局部晚期的ITTC患者**，**影像学检查**不仅有助于明确肿瘤的范围，还能指导手术方案的选择和术后辅助治疗的实施。例如，肿瘤侵犯气管、食管或血管时，需评估是否需要进行**气管成形术、食管切除术或血管重建**等复杂手术。同时，影像学在**术后随访**中也具有重要价值，能够及时发现复发或转移，从而调整治疗策略。

### 结论

综上所述，ITTC是一种罕见但具有潜在侵袭性的甲状腺肿瘤，其诊断和治疗均需高度关注。影像学检查在识别肿瘤位置、评估侵犯范围及指导治疗方面具有重要作用，而CNB结合免疫组化则是确诊的关键。对于局部晚期的ITTC患者，综合治疗（包括手术、放疗和化疗）是改善预后的有效手段，而靶向治疗和免疫治疗的潜力也正在被逐步挖掘。未来的研究应进一步探讨ITTC的分子机制、免疫组化标志物的特异性以及新型治疗手段的临床应用，以期为患者提供更精准的诊断和更有效的治疗方案。