一项关于在24个月以下儿童中使用柔性可导航输尿管通路鞘进行RIRS（经尿道输尿管镜碎石术）的安全性和有效性的前瞻性观察性研究

《Arab Journal of Urology》：A prospective observational study on the safety and efficacy of RIRS using flexible and navigable ureteral access sheath in children less than 24?months age

本研究前瞻性评估了9.5/11Fr柔性可导航吸引用户管鞘（FANS UAS）在24个月以下儿童逆行肾盂手术中的围手术期效果。21例患儿中，单次手术石清除率达95.2%，无再干预需求。术中可见度优良（100%），并发症包括发热（9.5%）和血尿（19%），均无严重后遗症。结论显示FANS UAS可显著提高单次手术石清除率，降低感染风险，建议在三级医院由经验丰富的医生操作。

　　在儿科泌尿系统结石治疗领域，RIRS（逆行性肾内手术）作为一种微创手术方式，近年来受到了越来越多的关注。然而，对于年龄小于24个月的婴幼儿而言，这一技术的应用仍面临诸多挑战。为了评估RIRS在这一特殊群体中的临床效果，本研究采用了一种新型的柔性可导航吸力输尿管导管（FANS UAS）进行手术，并对相关围术期结果进行了系统分析。研究结果显示，FANS UAS在提高单阶段结石清除率、降低感染发生率及减少再次干预需求方面表现出显著优势，且未出现严重并发症。这些发现为FANS UAS在婴幼儿泌尿系统结石治疗中的应用提供了重要的临床依据。

### 研究背景与意义

儿科泌尿系统结石是一种相对少见但不容忽视的疾病，尤其在婴幼儿中，其发生率虽然不高，但一旦确诊，治疗方式的选择尤为关键。传统治疗方法如经皮肾镜取石术（PCNL）和体外冲击波碎石术（SWL）虽然在成人中应用广泛，但在儿童患者中存在一定的局限性。PCNL需要较大的手术创伤，对婴幼儿而言可能增加术后并发症的风险，而SWL则对结石的位置和大小有较高要求，且可能带来辐射暴露的问题。相比之下，RIRS作为一种微创技术，具有创伤小、恢复快等优点，已被多项国际指南（如欧洲泌尿外科学会EAU、美国泌尿外科学会AUA及国际泌尿外科学会IAU）推荐为儿童泌尿系统结石治疗的一线方案之一。

然而，RIRS在儿童患者中的应用仍面临一些挑战。首先，婴幼儿的泌尿系统结构较小，使得传统输尿管导管的使用受限，且可能增加手术难度。其次，由于结石清除率较低，术后残留碎片的存在可能导致需要再次干预，这不仅增加了患儿的医疗负担，也意味着需要多次麻醉，对婴幼儿的健康产生潜在影响。此外，RIRS在婴幼儿中的操作需要更高的技术要求和更精细的器械选择，因此在实际应用中，如何优化手术流程、提高结石清除率并降低并发症风险成为亟待解决的问题。

FANS UAS作为一种新型的输尿管导管，其独特的吸力功能和柔性设计为RIRS在婴幼儿中的应用提供了新的可能。该导管不仅能够有效清除结石碎片，还能在术中提供更好的视野，降低结石残留的风险。更重要的是，其吸力功能有助于减少术中细菌逆流的可能性，从而降低术后感染的发生率。这些优势使得FANS UAS在婴幼儿RIRS中的应用具有重要的临床意义。

### 研究方法与技术细节

本研究是一项前瞻性单中心观察性研究，纳入了2023年10月至2024年11月期间接受RIRS治疗的21名年龄小于24个月的婴幼儿。所有患者均使用FANS UAS进行手术，该导管具有双通道设计，其中一条通道用于插入柔性输尿管肾镜（FURS），另一条通道则连接负压吸引装置，用于术中吸除结石碎片。FANS UAS的直径为9.5/11 Fr，长度为36 cm，这是当时全球最小的FANS UAS产品之一。

术前，所有患者均放置了3.5 Fr的双J输尿管支架，以减少术后输尿管水肿和血尿的发生。术中，手术团队通过影像引导将FANS UAS插入输尿管，并利用其吸力功能进行结石清除。对于位于上尿路的结石，优先尝试将结石推入肾脏，若无法实现，则采用激光碎石术（固定功率10W，脉冲能量0.5J，频率10-15 Hz）进行处理。术后，所有患者均接受超声检查（USG KUB）以评估结石清除情况，随访时间为11个月，无复发病例。

在手术过程中，为了确保操作的安全性，所有患者均接受术前抗生素预防，并在术中由助手全程固定导管，以防止其意外脱落。此外，手术团队采用控制性灌注和吸力技术，以减少术中结石碎片的逆流和感染风险。通过这些措施，FANS UAS在术中实现了良好的视野和结石清除效果，同时有效降低了术后并发症的发生率。

### 研究结果与分析

本研究的主要目标是评估FANS UAS在婴幼儿RIRS中的单阶段结石清除率（SFR）。结果显示，21名患者中有20名（95.2%）在术后4周内实现了单阶段结石清除，仅有一名患者遗留了4 mm的无症状结石碎片，该碎片位于中肾盏，通过保守治疗得以管理。这一结果显著优于以往报道的RIRS结石清除率，例如Karunakaran等人的研究中，RIRS的单阶段结石清除率为80%（平均结石大小12.6 mm），而Lim等人的研究中为75.5%（平均结石大小10.7 mm）。相比之下，Turedi等人的研究中，使用FANS UAS的RIRS单阶段结石清除率为91.3%，而传统UAS组为65.2%，差异具有统计学意义（p=0.032）。因此，FANS UAS在提高婴幼儿RIRS的结石清除率方面展现出明显的优势。

除了结石清除率，研究还关注了其他重要的围术期指标，包括手术时间、影像时间、术后并发症发生率等。结果显示，FANS UAS组的手术时间为32分钟（中位数，25.75-37.25分钟），明显短于其他研究中报道的RIRS手术时间（如Karunakaran等报道的平均手术时间为84.5分钟，Jia等报道的RIRS手术时间为76.3分钟，而PCNL手术时间为53.9分钟）。此外，术后发热的发生率为9.5%，显著低于传统RIRS报道的15%。术后血尿的发生率为19%，同样低于其他研究中报道的21%。这些结果表明，FANS UAS在降低术后并发症发生率方面具有重要作用。

值得注意的是，尽管FANS UAS在术中提供了良好的视野（100%的患者达到Likert评分1级），但仍有3名患者（14.3%）在术中出现了下输尿管I级损伤。这种损伤通常为轻微的，且在随访期间未出现任何后遗症。这一结果表明，虽然FANS UAS在术中操作中存在一定的风险，但这些风险相对可控，且不会对患儿的长期健康产生显著影响。

### 讨论与临床意义

FANS UAS的引入为婴幼儿RIRS提供了重要的技术改进。传统RIRS在儿童患者中的应用受限于输尿管导管的尺寸和操作难度，而FANS UAS的柔性设计和吸力功能使得这一技术在婴幼儿群体中更具可行性。通过吸力技术，术中能够更有效地清除结石碎片，减少术后残留的风险，从而降低再次干预的需求。此外，吸力功能还能有效减少术中细菌逆流，降低术后感染的发生率，这对婴幼儿而言尤为重要，因为感染可能导致更严重的健康后果。

在婴幼儿群体中，RIRS的结石清除率一直低于成人，主要原因是结石的分布位置、输尿管的狭窄以及操作技术的限制。然而，FANS UAS的使用显著提高了这一指标，表明其在儿童泌尿系统结石治疗中的潜力。同时，FANS UAS的使用也减少了手术时间和术后并发症的发生率，进一步证明了其在婴幼儿RIRS中的优势。

尽管FANS UAS在本研究中表现出良好的临床效果，但仍存在一些局限性。首先，该研究样本量较小，仅包括21名患者，因此结果的普遍性有待进一步验证。其次，研究中未进行长期随访，无法全面评估FANS UAS对术后复发率的影响。此外，研究未分析结石成分与手术效果之间的关系，这可能影响对不同结石类型的处理策略。最后，由于FANS UAS的长度较长（36 cm），在术中需要助手全程固定，这在一定程度上增加了手术操作的复杂性。因此，未来的研究应关注开发更适合婴幼儿的专用FURS和FANS，以进一步简化手术流程并提高操作效率。

### 研究的启示与未来方向

本研究的结果表明，FANS UAS在婴幼儿RIRS中的应用具有重要的临床价值。其吸力功能和柔性设计有效提高了结石清除率，同时降低了术后感染和再次干预的需求。这些优势不仅提升了手术的安全性，还减少了患儿的医疗负担。然而，研究也指出，目前仍需进一步优化FANS UAS的设计，以更好地适应婴幼儿的解剖结构，减少对手术操作的干扰。

此外，研究强调了在婴幼儿RIRS中使用专用设备的重要性。尽管当前的FANS UAS已经能够在一定程度上满足手术需求，但为了进一步提高手术的安全性和有效性，未来的设备研发应更加注重婴幼儿的生理特点。例如，开发更短、更细的FANS UAS，以减少术中对输尿管的牵拉和损伤；同时，改进FURS的设计，使其更适应婴幼儿的泌尿系统结构。这些改进将有助于降低手术难度，提高操作效率，并进一步减少术后并发症的发生率。

从临床实践的角度来看，FANS UAS的使用需要经验丰富的泌尿外科医生在三级医院中进行。这是因为婴幼儿的泌尿系统较为脆弱，任何操作都需要极其谨慎。此外，术前的准备和术后管理也至关重要，包括合理放置输尿管支架、术前抗生素的使用以及术后随访的频率和方式。这些措施共同构成了FANS UAS在婴幼儿RIRS中的安全应用框架。

### 结论与展望

综上所述，FANS UAS在婴幼儿RIRS中的应用展现出显著的临床优势。其吸力功能和柔性设计不仅提高了结石清除率，还有效降低了术后感染和再次干预的需求。然而，该技术的推广仍需进一步研究，特别是在设备优化、操作技术标准化以及长期随访方面。未来的研究应致力于开发更符合婴幼儿解剖特点的专用设备，并探索其在更大样本量中的应用效果。同时，应加强对术后并发症的监测和管理，以确保FANS UAS在婴幼儿中的安全性和有效性。

此外，本研究还强调了在婴幼儿RIRS中，术前和术后的管理措施对手术成功的重要性。例如，术前放置输尿管支架、术中使用吸力导管以及术后采用超声检查作为随访手段，都是确保手术效果和患儿安全的关键环节。这些经验为未来的临床实践提供了宝贵的参考。

总的来说，FANS UAS的使用为婴幼儿RIRS提供了一种更为安全、高效的治疗方案，标志着这一领域的重要进展。随着技术的不断优化和临床经验的积累，FANS UAS有望成为婴幼儿泌尿系统结石治疗的首选方法之一，为更多患儿带来福音。