利用循环死亡捐赠者的肝脏移植，在体外膜氧合支持下进行常温区域灌注

《Transplantation Direct》：Utilization of Liver Grafts From Donation After Circulatory Death Donors on Extracorporeal Membrane Oxygenation Support Using Normothermic Regional Perfusion

ECMO-DCD肝移植应用NRP技术可行，3例供体乳酸清除良好，受体存活且并发症少，技术转换需多学科协作。

　　近年来，随着器官移植技术的不断进步，如何有效利用复杂的供体资源成为医学界关注的焦点。其中，**体外膜肺氧合（ECMO）支持下的循环死亡供体（DCD）**，作为一种特殊的供体类型，因其在生命支持系统中长期存在，可能为移植器官提供更丰富的资源。然而，由于这类供体的特殊性，其肝脏移植的可行性与安全性尚未得到充分研究。本文通过分析3例采用**正常体温区域灌注（NRP）**技术进行肝脏移植的案例，探讨了ECMO-DCD供体在NRP条件下的应用潜力。

在器官获取过程中，NRP技术被认为能够显著改善肝脏移植的预后。相比传统的快速回收方法，NRP能够为器官提供持续的血液灌注，维持其代谢功能，从而降低移植后出现缺血性胆管病、早期移植物功能障碍和吻合口胆道狭窄等并发症的风险。此外，NRP还能够扩展供体的接受标准，包括允许更长的缺血时间、更高的BMI值、以及更广泛的年龄范围。因此，NRP在DCD供体中的应用已被广泛认可。然而，对于已经接受ECMO支持的DCD供体，由于其独特的生理状态和复杂的设备配置，相关的研究和实践经验仍然有限。

在本文中，研究团队对3例ECMO-DCD供体进行了NRP器官获取，并成功进行了肝脏移植。这些供体均为女性，年龄在50岁以上，BMI值处于正常至偏高范围。所有供体在死亡前均接受了ECMO治疗，且在供体死亡后，通过NRP技术对肝脏进行了灌注和评估。值得注意的是，这些供体在NRP过程中均表现出乳酸水平的下降，表明其肝脏在灌注过程中能够有效代谢，维持器官功能。同时，NRP的持续时间从66到134分钟不等，说明根据供体和受体的具体情况，NRP的实施可以灵活调整。

在具体的操作过程中，研究团队根据每例供体的ECMO配置情况，制定了个性化的器官获取方案。例如，对于使用**静脉-动脉（V-A）**ECMO的供体，其原有导管和管路可以被重新利用，以实现NRP的流入和流出功能。然而，由于ECMO设备与NRP设备之间的配置差异，研究团队需要进行**导管交换**操作，以确保NRP流程的顺利进行。这种导管交换不仅涉及设备的物理连接，还包括对供体血流动力学的精准控制。例如，在某些情况下，供体的动脉导管可能无法完全闭合，因此需要进行额外的处理，如使用机械夹闭装置或调整导管位置，以防止不必要的血液流失。

在实施NRP之前，供体通常会经历一个**5分钟的“无操作期”**，这是为了确保供体的死亡被正式确认，并为后续的器官获取流程提供必要的准备时间。在此期间，研究团队会密切监测供体的生命体征，并确保所有相关设备处于可操作状态。随后，通过导管交换，将供体的血液灌注系统从ECMO模式切换为NRP模式。这种切换不仅需要技术上的精准操作，还需要供体外科团队、ECMO团队和灌注团队之间的密切协作。通过提前的**多学科团队会议**，团队能够明确每例供体的具体情况，制定最佳的灌注方案，并确保所有操作步骤的安全性和有效性。

在NRP过程中，研究团队对供体的肝脏进行了持续监测，包括乳酸水平、pH值、碳酸氢盐浓度等关键指标。这些指标的变化反映了肝脏在灌注过程中的代谢状态和功能恢复情况。例如，所有供体在NRP期间均表现出乳酸水平的下降，说明肝脏能够有效地清除乳酸，维持其代谢功能。此外，供体的pH值和碳酸氢盐浓度也保持在安全范围内，表明NRP过程中的血液灌注能够有效维持器官的酸碱平衡。这些数据进一步支持了NRP在ECMO-DCD供体中的可行性。

在受体方面，所有3例移植手术均取得了良好的短期结果。受体的年龄在52至68岁之间，其中1例在术后3个月出现了吻合口胆道狭窄的问题，但通过**内镜逆行胰胆管造影（ERCP）**和支架置入得到了有效治疗，目前恢复良好。其余两名受体均未出现明显的并发症，术后恢复迅速，住院时间较短。具体而言，所有受体在术后第一天均被送入重症监护室（ICU），并在术后第4至第6天出院。术后早期的实验室检查结果显示，所有受体的AST和ALT水平均未超过1000 U/L，总胆红素水平也低于6 mg/dL，表明肝脏移植后功能良好，未出现严重的排斥反应或代谢紊乱。

从临床角度来看，这些案例表明，**ECMO-DCD供体的肝脏在NRP技术的支持下，能够达到与传统DCD或脑死亡供体（DBD）相似的移植效果**。这不仅拓宽了肝脏供体的来源，也为那些因年龄较大或患有复杂疾病的患者提供了更多的移植机会。此外，研究还强调了**多学科团队协作**在器官获取过程中的重要性。由于ECMO-DCD供体的特殊性，其器官获取需要供体外科、ECMO管理、灌注技术等多个领域的专家共同参与，以确保每一步操作的安全性和有效性。

在实际操作中，NRP的实施对供体的血流动力学管理提出了更高的要求。例如，研究团队根据供体的体重和体表面积计算了目标灌注流量，以确保肝脏能够获得足够的血液供应。对于体表面积在1.5至2.5之间的供体，NRP的目标流量范围为3.15至5.25 L/min。这种流量的设定有助于维持肝脏的正常代谢功能，同时避免过度灌注导致的组织损伤。此外，研究团队还采用了不同的导管配置策略，以适应不同供体的ECMO模式。例如，在某些情况下，供体的原有导管可能无法完全满足NRP的需要，因此需要进行额外的导管置入或调整，以确保灌注过程的顺利进行。

在受体的术后恢复过程中，研究团队采用了标准的移植流程，包括肝脏的冷保存和植入。所有肝脏在移植前均被保存在冷溶液中，以降低冷缺血时间对器官功能的影响。冷缺血时间在这些案例中分别为297、269和265分钟，均处于可接受范围内。此外，受体在术后早期接受了必要的支持治疗，包括输血和抗生素预防，以降低感染和其他并发症的风险。总体而言，所有受体的术后恢复情况良好，未出现严重的排斥反应或感染，这进一步验证了NRP在ECMO-DCD供体中的应用价值。

值得注意的是，虽然这些案例显示了良好的临床结果，但研究团队也指出，目前的样本量较小，仍需进一步扩大研究范围，以验证NRP在ECMO-DCD供体中的长期效果。此外，ECMO-DCD供体的肝脏移植仍然面临一些挑战，包括如何更准确地评估供体的器官功能，以及如何优化NRP过程中的灌注参数，以最大程度地减少器官损伤。未来的研究应重点关注这些方面，以提高肝脏移植的成功率和受体的长期生存率。

总的来说，本文通过分析3例ECMO-DCD供体的肝脏移植案例，展示了NRP技术在这一特殊供体群体中的应用潜力。研究结果表明，NRP不仅能够有效维持肝脏功能，还能提高供体的利用效率，为更多患者提供移植机会。然而，为了确保这一技术的广泛应用，仍需进一步完善操作流程，加强多学科团队的协作，并积累更多的临床数据。未来，随着技术的成熟和经验的积累，ECMO-DCD供体的肝脏移植有望成为器官移植领域的一项重要突破，为解决供体短缺问题提供新的思路和方法。