限制血液透析患者接受移植前评估机会的障碍：一项队列研究

《Transplantation Direct》：Barriers Limiting Equity in Access to Pretransplant Evaluation Among Predialysis Patients: A Cohort Study

慢性肾脏病（CKD）患者预移植评估的确定性不足。本研究对395例≤80岁CKD患者进行回顾性队列分析，发现203例进行性CKD患者中，78例（38%）被判定为不适合移植，79例（39%）处于评估不确定状态，46例（23%）适合评估。不确定组患者在年龄（66±11岁 vs 58±13岁）、并发症数量（2.4±1.6 vs 1.6±1.3）和预后评分（5.9±3.7 vs 3.2±3.0）上显著高于适合组，但仍有54%的不确定患者属于低风险组（预后评分<7）。研究强调多学科协作和老年患者评估的重要性。

　　肾移植是治疗终末期肾病（ESRD）最理想的方法，但接受肾移植前的评估却存在不一致的情况。为了更深入地了解这一现象，研究者对比了那些被认为符合肾移植前评估资格的患者与那些评估资格未确定的患者。这项研究基于一项单中心的回顾性队列研究，涵盖了2021年6月之前在魁北克市一家三级肾脏病中心接受随访的慢性肾脏病（CKD）患者。通过分析患者的年龄、临床特征以及生存预后评分，研究揭示了评估资格未确定的患者群体中，有一部分可能实际上具备良好的移植预后，但由于某些主观因素而未被及时纳入评估。

研究发现，在572名接受随访的患者中，有395名患者的年龄在80岁以下。其中，203名患者被归类为CKD进展患者，即CKD第V期或第IV期，且估计肾小球滤过率（eGFR）预计在5年内会降至15 mL/min/1.73 m2以下。这些进展患者被肾脏病诊所的医疗团队分为三类：23%（46人）被认为适合进行肾移植评估，38%（78人）被认为不适合，39%（79人）的评估资格未确定。研究发现，适合和未确定资格的患者在性别、体重指数（BMI）、种族或与移植中心的距离上没有显著差异，但在年龄、eGFR水平、心血管和代谢合并症数量以及3年生存预后评分上存在明显区别。未确定资格的患者年龄更大、eGFR更高、合并症更多，并且生存风险评分也更高。

尽管未确定资格的患者在某些方面表现较差，但研究进一步指出，其中54%（43人）的患者具有可接受的3年生存预后评分，即预计3年内需要透析的死亡率不超过30%。这表明，即使在未确定资格的群体中，仍有一部分患者可能具备良好的移植条件。这一发现提示，目前的评估标准可能过于主观，导致部分本应接受评估的患者被遗漏。

研究者还探讨了未确定资格患者的潜在预测因素。通过多变量逻辑回归分析，发现年龄较大、生存预后评分较差以及eGFR较高是与未确定资格相关的显著因素。然而，其他临床特征如性别、种族、BMI、高血压、糖尿病等并未显示出显著影响。这说明在确定是否适合进行肾移植评估时，医生可能更多地依赖于患者的年龄和生存预后评分，而忽略了其他可能的变量。

在分析肾移植前评估的延迟或未进行的原因时，研究者指出，一些患者虽然在生存预后上是可接受的，但因为年龄较大或合并症较多，医生可能倾向于不将其纳入评估。此外，部分患者由于个人意愿选择保守治疗，也导致了评估资格未被明确。尽管这些因素可能在一定程度上影响了评估结果，但研究者强调，评估标准的主观性可能是更重要的原因。

为了提高肾移植前评估的效率和公平性，研究者建议采用更全面的评估方法，例如多学科评估和引入老年医学专家的综合评估。这种方法可以减少对年龄的偏见，提高对潜在合适患者的识别率。此外，提前让移植团队参与评估过程，也有助于改善患者的等待名单资格和最终的移植机会。研究者还提到，某些地区可能已经建立了更系统化的评估流程，这种模式值得其他地区借鉴。

研究的局限性在于其仅限于一个中心的数据，可能无法完全反映全国或全球的实际情况。此外，由于数据限制，研究未能涵盖一些社会经济因素，如患者的收入和就业状况。尽管加拿大拥有全民医疗保障体系，这可能降低了这些因素对评估结果的影响，但在其他医疗体系中，这些因素可能对移植评估产生更大的影响。

总的来说，这项研究揭示了肾移植前评估过程中存在的主观性问题，并提出了通过多学科合作和更全面的评估手段来优化评估流程的可能性。这不仅有助于提高肾移植的效率，还能确保更多潜在合适的患者获得移植机会，从而改善他们的预后。研究结果对于未来改进肾移植评估流程和提高患者生活质量具有重要的指导意义。