探讨印度西孟加拉邦非正式医疗提供者在结核病护理中的当前和潜在作用：一项定性内容分析

《PLOS Global Public Health》：Exploring current and potential roles of informal healthcare providers in tuberculosis care in West Bengal, India: A qualitative content analysis

印度非正式医疗提供者（IPs）在结核病（TB）护理中的角色研究，通过质性访谈23名IPs和11名国家TB消除计划（NTEP）相关人员，发现IPs当前承担被动病例发现与转诊、陪同就医、痰样采集和患者支持四类角色，其中两类被NTEP认可。双方一致认为IPs不适合进行临床评估和初始治疗。研究指出IPs在TB防控中的潜力，建议在NTEP中系统整合其角色。

　　印度是全球结核病（TB）病例的主要承担国，占全球结核病病例的27%，在30个结核病负担较重的国家中排名第一。尽管已有越来越多的研究证明非正式医疗提供者（Informal Healthcare Providers, IPs）在结核病管理中的重要性和潜力，但这些提供者在印度国家结核病消除计划（National Tuberculosis Elimination Program, NTEP）中的角色仍然模糊，与正式私营部门的明确角色形成鲜明对比。鉴于这一差距，本研究旨在探讨非正式医疗提供者（特别是未经培训的西医从业者，Untrained Allopathic Practitioners, UAPs）和NTEP相关人员对IPs在结核病护理中的当前角色与潜在角色的看法。研究地点是印度的西孟加拉邦，研究采用了定性研究方法，对23名IPs和11名NTEP相关人员进行了深入访谈。研究数据通过内容分析法进行分析。

研究结果发现，IPs在结核病护理中承担了四个主要角色，其中两个角色得到了NTEP相关人员的认可：1）被动病例发现和转介，2）治疗支持者。在潜在角色方面，IPs和NTEP相关人员对其中五个角色达成了共识，但都对IPs承担临床评估和治疗启动角色表示担忧。这些发现突显了IPs在结核病护理中的积极参与，同时也表明，在NTEP框架下，IPs有显著的扩展参与潜力。

本研究的背景源于印度国家结核病战略计划（NSP）对加强私营部门参与结核病护理的建议。尽管NSP指出，大约50%的结核病患者在NTEP之外接受治疗，但IPs这一群体并未得到足够的重视。然而，已有研究表明，IPs在结核病患者寻求医疗服务的过程中扮演了关键角色，包括作为患者初次就诊的首选或主要提供者，有些患者甚至在访问政府医疗机构之前会先寻求IPs的帮助。此外，研究团队之前的研究已经记录了IPs在社区层面管理结核病患者的作用，包括与疑似和确诊患者互动。这些研究还发现，当IPs被有效整合和支助时，能够带来积极的结核病护理成果，例如提升病例转介和检测率，改善治疗效果。

值得注意的是，尽管在某些印度州，IPs的执业是非法的，并可能面临处罚，这增加了他们在健康政策和项目中的整合难度。然而，西孟加拉邦是一个例外，该州政府于2015年11月发布了一项官方命令，对IPs进行培训。这表明西孟加拉邦在这一领域的政策具有一定的前瞻性。然而，此前的研究已经揭示了这一整合模式中的多种问题，例如依赖纸质转介系统以及对IPs转介激励的不一致发放。

本研究采用了WHO以人为本的结核病护理模型作为分析框架，该模型涵盖了预防、检测和治疗三个主要领域，共定义了17种标准角色。基于此模型，研究团队识别了IPs在结核病护理中的六个具体角色，包括健康宣传和教育、主动病例发现、被动病例发现和转介、痰液样本采集和运输、治疗支持者以及预防和检测不良事件。在本研究中，进一步识别了两个新角色：陪同疑似结核病患者前往医疗机构以及接触追踪。这些新增角色反映了IPs在结核病护理中的多样性和灵活性。

在数据收集方面，研究采用了定性访谈的方法，主要由研究助理和第一作者进行。研究助理是男性，拥有健康科学领域的博士学位，并且在与IPs合作方面有超过五年的经验。所有访谈均以孟加拉语进行，以确保与当地参与者之间的有效沟通。对于NTEP相关人员的访谈，则由第一作者进行，其中部分使用英语，以确保信息的准确传达。访谈记录和非录音的笔记被用于数据整理和分析。

在数据处理过程中，研究团队使用了NVivo软件版本12进行内容分析。通过每周的团队会议，研究者之间对编码和分析过程进行了讨论和调整，以确保数据的准确性和完整性。研究还遵循了Lincoln和Guba提出的四个标准——可信度、依赖性、可验证性和可转移性——以建立研究的可信度。这些标准确保了研究结果的可靠性和可推广性。

在讨论部分，研究强调了IPs在结核病护理中的多方面作用。特别是在检测领域，IPs和NTEP相关人员都高度关注这一角色，这与WHO提出的以人为本的结核病护理模型相一致。研究还指出，IPs的社区联系和信任度可以成为NTEP的重要资源，特别是在健康教育、预防和治疗支持等方面。然而，研究也指出了IPs在某些领域的局限性，如临床诊断和治疗启动，这些任务需要更专业的培训和知识，因此不建议由IPs承担。

研究的局限性包括由于新冠疫情的影响，大多数访谈通过远程方式进行，这可能影响信息的深度和广度。此外，研究主要聚焦于未经培训的西医从业者（UAPs），忽略了其他类型的非正式医疗提供者，如传统治疗师和助产士。研究还未能涵盖正式医疗提供者（如医生）的观点，因为这些人员在政策制定和指南形成过程中难以接触。最后，所有参与研究的NTEP相关人员都与政府健康系统有关联，因此研究结果可能未能全面反映私营部门医疗提供者的观点。

总体而言，本研究提供了关于IPs在印度结核病护理中的关键作用的深入见解，并为未来在NTEP框架下更有效地整合这一群体提供了指导。尽管IPs在某些方面存在局限，但他们的社区联系和信任度使其成为结核病护理的重要资源。未来的研究和政策制定应考虑如何在保证质量和安全的前提下，合理利用IPs的潜力，以实现印度结核病消除目标。