脂蛋白(a)水平可预测维持性血液透析患者的内皮功能障碍：来自血管反应性指数评估的证据

《Renal Failure》：Lipoprotein(a) levels predict endothelial dysfunction in maintenance hemodialysis patients: evidence from vascular reactivity index assessment

血清脂蛋白(a)水平与维持性血液透析患者血管内皮功能障碍的相关性研究显示，Lp(a)水平与血管反应指数(VRI)呈显著负相关，且是独立预测因素，AUC分别为0.754和0.853。123例MHD患者中，VRI分为良好(43.9%)、中等(41.5%)和差(14.6%)三组，Lp(a)水平在差和中等组显著高于良好组(p<0.001)。多因素分析证实，Lp(a)升高与血管反应功能障碍显著相关。血清Lp(a)可能作为早期内皮功能障碍的潜在生物标志物。

　　本研究聚焦于长期维持性血液透析（MHD）患者中，血脂蛋白(a)（Lp(a))与内皮功能障碍（ED）之间的关系。内皮功能障碍是慢性肾病（CKD）及终末期肾病（ESRD）患者中常见的一种病理状态，其特征包括血管舒张功能受损、氧化应激增强、炎症反应活跃以及促凝血倾向。这些变化不仅与动脉粥样硬化密切相关，还可能成为心血管疾病发生的重要诱因。然而，目前尚无明确证据表明Lp(a)在MHD患者中是否与内皮功能障碍存在直接关联。本研究旨在填补这一知识空白，通过分析Lp(a)水平与内皮功能指标之间的关系，探讨其作为早期检测ED的潜在生物标志物价值。

Lp(a)是一种类似于低密度脂蛋白（LDL）的脂蛋白颗粒，其核心结构为载脂蛋白(a)（apo(a)）尾部与LDL的共价结合。Lp(a)在多种病理过程中具有重要作用，包括促进动脉粥样硬化、诱发炎症反应以及增强血液凝固倾向。它被广泛认为是心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，并与ESRD患者的死亡率和不良心血管结局密切相关。然而，Lp(a)的具体作用机制及其在内皮功能障碍中的角色仍未完全明确。因此，本研究通过采用数字热监测技术测定血管反应性指数（VRI），评估Lp(a)水平与内皮功能之间的关系，并进一步分析其在临床实践中的应用潜力。

研究对象为123名接受维持性血液透析治疗的患者，所有患者均满足一定的纳入标准，如接受标准的4小时碳酸氢盐透析治疗，且治疗时间超过六个月。排除标准包括因肢体截肢、急性感染、恶性肿瘤、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病或急性心力衰竭而无法进行准确评估的患者。研究团队通过数字热监测设备测定VRI，将患者的血管反应性分为三类：VRI≥2.0为良好反应性，1.0至<2.0为中等反应性，<1.0为较差反应性。结果显示，有43.9%的患者属于良好反应性组，41.5%属于中等反应性组，而仅有14.6%的患者被归为较差反应性组。在这些患者中，较差和中等反应性组的Lp(a)水平显著高于良好反应性组（p?r?=??0.578，p?
为了更全面地评估Lp(a)与内皮功能障碍之间的关系，研究团队采用多变量逻辑回归分析，以控制潜在的混杂因素。结果显示，Lp(a)水平是血管反应性功能障碍（中等和较差VRI）以及较差血管反应性的独立预测因子（p?=?0.001和< i>p?
值得注意的是，本研究发现Lp(a)水平与碱性磷酸酶（ALP）水平之间也存在负相关关系。ALP是骨形成活动的标志物，其升高与MHD患者的不良预后相关，包括全因死亡率和心血管事件的发生率。尽管ALP与内皮功能障碍的关系尚不明确，但其与VRI的负相关性提示ALP可能在内皮功能障碍的病理过程中发挥一定作用。此外，研究团队还发现，尽管其他临床和生化变量（如年龄、性别、血压、糖尿病和高血压病史等）在不同VRI组之间没有显著差异，但Lp(a)和ALP的水平显著不同，进一步支持其在内皮功能障碍中的独立影响。

从临床角度来看，本研究的结果具有重要的意义。Lp(a)水平的升高不仅可能提示内皮功能的损害，还可能预示心血管事件的风险增加。因此，对于MHD患者而言，监测Lp(a)水平可能有助于早期识别那些处于内皮功能障碍高风险的个体，从而采取针对性的干预措施。然而，目前尚无针对Lp(a)的特定治疗指南，因此如何将这一发现转化为临床实践仍需进一步探索。例如，Lp(a)选择性血浆置换（apheresis）已被用于高风险心血管疾病的患者，但其在MHD患者中的应用仍存在局限性，主要由于资源消耗大和操作复杂性较高。此外，新兴的Lp(a)降低策略，如靶向载脂蛋白(a) mRNA的反义寡核苷酸（如pelacarsen），在早期临床试验中显示出显著的Lp(a)降低效果，未来可能成为MHD患者心血管风险干预的重要手段。

本研究的局限性也值得提及。首先，该研究为横断面设计，因此无法确定Lp(a)水平变化与内皮功能障碍进展之间的因果关系。其次，研究样本仅来自单一中心，其结果的外推性和普遍适用性可能受到限制。因此，未来需要多中心、多民族的纵向研究来进一步验证这些发现，并探索Lp(a)水平与心血管结局之间的动态关系。此外，研究中未测量某些关键的炎症标志物（如C反应蛋白）、脂质参数（如低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）以及反映体液状态的指标（如脑钠肽或生物阻抗分析），这些变量可能在Lp(a)与内皮功能障碍之间的关系中起到调节作用。因此，未来的研究应考虑纳入这些变量，以更全面地评估Lp(a)在内皮功能障碍中的独立作用。

综上所述，本研究首次直接探讨了MHD患者中Lp(a)水平与内皮功能障碍之间的关系，并提出了Lp(a)作为潜在生物标志物的可能。尽管目前尚无针对Lp(a)的明确治疗指南，但该研究的结果为临床实践中进行心血管风险评估提供了新的思路。未来的研究应进一步验证这些Lp(a)阈值在不同人群中的适用性，并探索通过降低Lp(a)水平是否能够改善MHD患者的内皮功能和心血管预后。此外，Lp(a)的亚型或氧化修饰形式在血管健康中的具体作用也值得深入研究。随着对Lp(a)在心血管疾病中的作用机制不断深入，其在慢性肾病患者中的临床应用前景将更加广阔。