纳法莫司甲磺酸盐抗凝疗法与区域性柠檬酸盐抗凝疗法在危重病人连续性肾脏替代治疗中的效果：一项关于疗效和安全性的回顾性研究

《Renal Failure》：Effect of nafamostat mesylate anticoagulation and regional citrate anticoagulation during continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a retrospective study of efficacy and safety

区域性抗凝治疗（RCA）与纳伐莫司酯（NM）在CRRT中的疗效对比显示RCA滤器寿命更长（29.6 vs 23.4小时，p=0.02），且电路中断率更低（39.1% vs 52.3%，p=0.03）。NM组代谢安全性更优（严重代谢碱中毒0% vs 22%，p=0.09），但RCA需注意高钙血症风险。

　　在危重患者中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种常见的支持性治疗手段，尤其适用于那些无法承受传统血液透析或间歇性血液滤过治疗的患者。由于CRRT过程中血液在体外循环系统中停留时间较长，抗凝措施对于维持治疗的顺利进行至关重要。目前，临床上常用的抗凝方法包括未分馏肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、区域性肝素抗凝（RCA）以及非抗凝剂（NA）方案。然而，针对高出血风险患者的抗凝选择，RCA因其在减少出血风险方面表现良好而被推荐为一线方案。与此同时，纳法莫司特甲磺酸盐（NM）作为一种短效的丝氨酸蛋白酶抑制剂，在东亚地区广泛应用于CRRT中，因其无需频繁监测钙离子浓度，且在肝功能不全或休克患者中使用更为安全。

尽管RCA和NM都已被证明在CRRT中具有一定的安全性与有效性，但关于二者在具体临床应用中的直接对比研究仍较为有限。因此，本研究旨在通过回顾性分析，探讨这两种抗凝方法在成人危重患者中的实际表现，包括其对滤器寿命、滤器阻塞率以及代谢并发症的影响。研究纳入了2022年1月至2023年1月期间，在中山大学附属第一医院ICU接受CRRT治疗的81名患者，其中31名患者采用NM作为抗凝剂，50名患者采用RCA。研究结果显示，RCA在延长滤器寿命和降低非计划滤器更换率方面表现优于NM。具体而言，RCA组的滤器寿命中位数为29.6小时，而NM组仅为23.4小时，这一差异具有统计学意义（p=0.02）。此外，RCA组的非计划滤器中断发生率显著低于NM组（39.1% vs. 52.3%，p=0.03）。这表明，在维持滤器功能和减少治疗中断方面，RCA更具优势。

尽管RCA在滤器寿命和非计划更换率方面表现更优，但NM在代谢安全性方面似乎更具吸引力。NM组中出现严重代谢性碱中毒和低钙血症的比例显著低于RCA组（16.1% vs. 36.0%，p=0.09；9.7% vs. 26.0%，p=0.13）。这一趋势可能与RCA过程中使用的柠檬酸结合钙离子有关，柠檬酸在体外循环系统中与钙离子结合，可能导致钙离子浓度下降，进而引发低钙血症和代谢性碱中毒。相比之下，NM作为一种快速代谢的抗凝剂，其在体外循环系统中的浓度下降较快，减少了系统性钙离子浓度变化的风险。此外，NM的使用无需频繁监测钙离子水平，也避免了额外的钙补充，这对肝功能受损或休克患者而言是一个重要的优势。

研究还探讨了影响滤器寿命的其他因素，包括CRRT模式、滤器类型、血流速度以及是否采用前稀释或后稀释策略。通过单变量和多变量分析，发现前稀释策略与较低的非计划滤器中断发生率相关，而使用ST150滤器相较于AV1000S滤器也显示出更长的滤器寿命。这些结果表明，除了抗凝剂的选择外，其他非药物因素也对CRRT的顺利进行和滤器寿命产生重要影响。因此，在临床实践中，合理选择抗凝剂的同时，还需综合考虑其他相关参数，以优化治疗效果。

值得注意的是，本研究的局限性在于其回顾性设计，可能受到未测量变量的影响，例如医生对抗凝剂的选择偏好或医疗机构资源的差异。此外，研究样本量相对较小，对于次要结局指标（如ICU住院时间、医院死亡率等）可能缺乏足够的统计效力。因此，未来的研究应进一步采用前瞻性随机试验设计，以更准确地评估这两种抗凝方法在不同患者群体中的长期效果。然而，本研究提供了重要的临床依据，帮助医生在实际操作中根据患者的具体情况和机构资源，做出更为合理的抗凝剂选择。

总体而言，RCA和NM均是CRRT中可行的抗凝方案，但二者在临床应用中的表现存在显著差异。RCA在延长滤器寿命和减少非计划滤器更换方面具有明显优势，但其可能带来的代谢并发症需要临床密切监测。而NM虽然在代谢安全性方面表现较好，但其对滤器寿命的影响相对有限。因此，对于高出血风险的危重患者，尤其是那些存在肝功能障碍或代谢异常风险的患者，NM可能是一个更为合适的选择。而在资源充足、能够有效监测代谢参数的医疗环境中，RCA可能更适合作为首选方案。最终，抗凝剂的选择应基于患者个体情况、代谢风险以及医疗资源的实际情况，以实现最佳的治疗效果和安全性。