综述：解决全球肝移植获取中的差异和系统性不平等

《npj Gut and Liver》：Addressing global variation and systemic inequities in access to liver transplantation

本综述深入剖析了全球肝移植（LT）获取不平等的现状，以英国（UK）、美国（US）和印度三种截然不同的医疗体系为范本，揭示了其在器官分配、资金模式及公众认知方面的核心挑战。文章强调了技术进步（如机器灌注）在扩大供体池、降低器官废弃率方面的潜力，并呼吁关注种族、社会经济地位、地理距离等社会决定因素对公平性的深远影响，为构建更公平、高效的肝移植体系提供了关键见解。

　　

Section 1-Comparing the UK, US, and Indian LT programs

肝移植（LT）是失代偿期肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者唯一可治愈的治疗手段。然而，全球范围内患者在获取肝移植方面存在显著不平等，这涉及医疗保健供给、社会经济因素和公众捐赠意愿。本文通过比较英国、美国和印度这三个地理和哲学上独特的医疗系统，来阐述这种差异。

在英国，肝移植由国家医疗服务体系（NHS）血液与移植部门监管，由七个移植中心执行。移植活动主要依赖于公民逝世后器官捐献，包括脑死亡后捐献（DBD）和循环死亡后捐献（DCD），活体肝移植（LDLT）占比很低（约3.5%）。患者通过UKELD评分>49、改良米兰标准（HCC）或“变异综合征”途径进入等待名单。在2023/24年度，共进行了885例肝移植，相当于每百万人12.9例。一年和五年移植后生存率分别为95.2%和82.9%。

美国的系统由器官共享联合网络（UNOS）管理，通过142个活跃的移植中心进行。它是全球实施肝移植数量最多的国家，2023年完成了10,528例，即每百万人30.5例。器官分配基于MELD 3.0评分和地理距离。绝大多数（93.7%）移植来自逝世后捐献（DBD占65%，DCD占35%）。一年和五年移植后生存率分别为93.5%和81%。

印度的情况则大不相同，其肝移植活动主要依靠活体捐献（LDLT），占总数的81.1%。据报告，2023年共进行了4491例肝移植，相当于每百万人3.14例，但实际需求估计远超此数。疾病谱以病毒性肝炎为主，但酒精性肝病（ALD）和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的负担正在增加。逝世后捐献项目发展缓慢，且存在显著的地区差异。印度的医疗系统以私立为主，移植费用对大多数人而言难以承受，尽管政府资助计划正在努力改善低收入群体的 access。

在器官利用方面，英国在利用DCD移植物方面处于领先地位，而美国的阿片类药物危机意外增加了年轻供体的 availability。器官废弃率在美国为9.7%（DCD器官更高，约30%），英国则为80%的 retrieved 逝世后器官被移植。印度缺乏相关数据。近年来，常温区域灌注（NRP）和离体机器灌注（NMP）等先进技术被开发出来，旨在减少器官废弃，提高边缘供体的利用率。

Section 2-Barriers in providing equity in access to LT

种族对获取肝移植的影响

尽管努力确保公平的名单列入和器官分配流程，不平等仍然影响着特定患者群体。在美国，种族不平等问题研究最为深入。少数民族患者因遗传和社会因素，某些肝病的负担更重。医疗不信任感和感知到的偏见可能导致某些种族群体较少寻求医疗帮助。研究表明，与非西班牙裔白人患者相比，非裔美国人和西班牙裔患者接受肝移植的可能性更低，晚期就诊和更高死亡率在非裔美国人中更为常见。少数民族成为器官捐献者或接受活体肝移植的可能性也更低。这种不平等可能源于缺乏针对少数民族患者的资源，或移植多学科团队（MDT）层面存在的系统性或个人偏见。

英国也认识到移植等待名单上不同种族群体之间存在差异。例如，少数民族群体在等待名单中占19%，但仅贡献了7%的逝世后肝捐献者。白人患者的移植中位等待时间显著短于某些其他种族群体。提高这些社区对移植和器官捐献的认识是解决这一不平等的关键。印度关于种族与肝移植不平等关系的数据有限。

肝移植的经济负担

在印度，肝移植历史上被认为只有富人才能负担，平均费用远超大多数患者（包括中产阶级）的支付能力。超过95%的移植在私立医院进行。尽管印度的移植费用远低于美国（约3万美元对比美国公布的数字），但对大多数印度人来说仍是天文数字。公立医院发展移植项目缓慢且负担过重。近年来，政府倡议（如全额资助移植）和非政府组织援助正在改善低收入群体的 access。

美国的系统以保险为基础，存在明显差异。使用医疗保险（Medicare）或医疗补助（Medicaid）的患者与拥有私人保险的患者相比，在列入名单时器官衰竭更严重，等待时间更长，移植后结局更差。《平价医疗法案》下的医疗补助扩张使更多弱势患者能够获得肝移植。

英国的公立医疗系统面临服务过度 stretched 的问题。肝病患病率因可预防因素（如酒精使用和肥胖）而上升。早期检测途径在全国范围内存在差异，导致“邮编彩票”现象。增加医疗支出、发展技术以及考虑公私合作是应对日益增长的需求的可能解决方案。远程医疗和虚拟咨询的使用正在增加，以改善 access。

与移植中心距离的影响

距离移植中心的远近影响护理获取和患者结局。在美国，肝病死亡率在各州和县之间存在显著差异，这可归因于贫困标志和与移植中心的距离。一项针对美国退伍军人的大型研究发现，距离移植中心越远，被列入名单、接受肝移植的概率显著降低，而死亡率更高。英国的研究也证实了这一现象并非美国独有。

建立更多的移植中心被认为是解决这一问题的一种手段，但成本高昂。另一种更具成本效益的方法是加强转诊网络和途径，例如采用“中心-辐射”模式（hub and spoke model），将卫星中心与中央移植中心连接起来，这已被证明可以减少等待时间并改善患者 access。将技术（如远程医疗）融入移植评估过程，也成为解决距离问题的有用工具，但需注意避免因数字鸿沟加剧不平等。

在印度，由于依赖LDLT，与移植中心的接近程度似乎并不显著影响 access。相反，社会经济地位和对治疗方案的了解成为更关键的决定因素。然而，逝世后捐献肝移植服务主要集中在印度南部和西部，这阻碍了在全国范围内讨论公平获取DDLT的问题。

Section 3-The donating public's perception of transplantation

肝移植依赖于公众对器官捐献的参与和支持，因此任何分配系统都必须为潜在的捐献者和接受者所接受。潜在器官捐献可被视为一种社会共有资源。

研究表明，公众在 prioritising 移植时，认为年轻年龄、临床结局和等待时间是最重要的因素。而与酒精和非法药物使用相关的因素普遍排名靠后。鉴于酒精相关性肝病和MASLD的患病率，理解公众对这些问题的看法至关重要，以避免为肝移植设置更多障碍。肥胖也常被错误地归因于个人选择，可能导致公众在移植背景下对此类患者持负面看法，尽管研究显示对长期移植后结局影响有限。

各种病因的肝病患者都会经历与健康状况相关的 stigma。英国肝脏信托基金的调查发现，73%的肝病患者经历过某种形式的 stigma，35%的受访者被告知饮酒者不应有资格获得肝移植。Stigma 阻碍了29%的受访者获得医疗保健，是患者参与医疗的重大障碍。

关于酒精性肝病（ALD），公众的负面看法引发了不少争议。英国通常要求移植前有一段戒酒期，这既是为了评估戒酒情况，也带来了剥夺酒精性肝炎患者接受LT生存益处的风险。值得注意的是，英国针对酒精性肝炎的LT试点评估仅登记了3名患者，且无人接受移植。这既反映了严格的入排标准，也可能体现了文化上对移植后复饮风险的担忧。欧美研究报道了接受LT的酒精性肝炎患者可接受的长期生存率和戒酒率。继续积累证据并有效与公众和医疗专业人员沟通，对于挑战围绕酒精与LT的 stigma 至关重要。

患者年龄是分配器官时的另一个重要考虑因素，有文献表明公众倾向于优先考虑年轻患者，认为他们可能获得更多生命年。最近，英国的器官分配系统因可能导致年轻患者等待时间更长而受到批评。然而，文献关于患者结局的结果存在冲突，通常年龄本身并非结局的强预测因子，而衰弱和合并症更为关键。这表明细致的患者选择至关重要。器官分配系统是复杂的，需要在患者需求和移植物效用之间取得平衡，并且需要被每个LT项目的捐献公众认为是公平的。

与美国和英国相比，关于印度公众对器官捐献和移植看法的数据很少。一项对印度医学生和初级医生的横断面调查显示，只有11.9%的人此前接触过移植，仅19.3%的人了解印度低器官捐献率。然而，大多数人（84.0%）认为器官捐献应严格纳入医学课程，这对于解决非移植医疗专业人员和公众中的误解、知识差距和宗教偏见至关重要。

Conclusions

确保肝移植 access 的公平性面临重大挑战，似乎既不可取也难以实现一个放之四海而皆准的全球解决方案。尽管英国、美国和印度在实施移植项目方面各有其固有的挑战，但可以汲取跨系统可转移的经验教训以减少不平等。虽然基础设施和资金是需要关注的重要问题，但让当地人口参与LT项目对于成功提供公平护理至关重要。响应不断变化的潜在接受者和捐献者群体，同时 embracing 新颖的工作方式（包括技术的使用），是提供有效的、以患者为中心、成本效益高的肝移植项目所必需的。