既往风湿性疾病对异基因造血干细胞移植疗效的有限影响：一项全国性的倾向评分匹配分析

《Transplantation and Cellular Therapy》：The Limited Impact of Pre-existing Rheumatologic Diseases on Outcomes of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Nationwide Propensity–Score Matched Analysis

在当代造血干细胞移植（allo-HSCT）中，预存类风湿性疾患（RD）对生存率和非复发死亡率无显著负面影响，倾向得分匹配分析显示RD组与 对照组在3年总体生存率（41.1% vs 44.7%）、非复发死亡率（31.8% vs 26.0%）及慢性移植物宿主病发生率（22.9% vs 24.3%）上均无统计学差异。

　　本研究探讨了在当代造血干细胞移植（allo-HSCT）背景下，既往风湿性疾病（RD）对患者预后的影响。随着医学技术的进步，特别是对移植相关支持治疗和RD治疗的改善，有必要重新评估RD在现代风险模型中的预后价值。研究团队利用日本全国性的TRUMP?数据库，对接受首次allo-HSCT的成人患者进行了回顾性队列研究，分析了RD患者与无RD患者的生存率、非复发性死亡（NRM）以及移植物抗宿主病（GVHD）等关键指标。研究结果表明，在经过倾向评分匹配（PSM）调整后，RD并未对患者的总体生存率（OS）、NRM或GVHD发生率产生显著负面影响，特别是在高风险亚组中也表现出相似的趋势。

### 风湿性疾病与造血干细胞移植的关系

风湿性疾病是一类影响免疫系统的慢性疾病，包括类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）以及其他结缔组织疾病。这些疾病可能导致多器官功能障碍，并且在某些情况下可能增加移植后的并发症风险。然而，随着医学的进步，特别是对风湿性疾病的药物治疗手段的多样化，如生物制剂和小分子药物的应用，这些疾病的控制效果显著提升。因此，传统上认为RD会对移植后生存率产生不利影响的观点，可能已不再适用于当前的医疗环境。

在过去的移植实践中，由于疾病控制手段有限，以及免疫抑制治疗的不完善，RD患者确实面临着更高的NRM风险。根据早期的HCT-CI评分系统，RD被赋予了较高的权重，即2分，反映了其对移植预后的影响。然而，随着移植技术的不断优化，包括更精准的供体选择、更有效的支持治疗和对RD的更好管理，患者的生存率和并发症发生率已得到明显改善。因此，有必要对RD在现代移植风险模型中的作用进行重新评估。

### 研究设计与方法

本研究基于TRUMP?数据库，该数据库涵盖了日本200多个移植中心的详细患者信息，是评估造血干细胞移植效果的重要资源。研究对象为年龄≥16岁的接受首次allo-HSCT的成人患者，研究时间范围为2006年至2018年。研究团队对所有在移植时有RD病史的患者进行了筛选，并与无RD病史的患者进行了1:4的倾向评分匹配。倾向评分匹配是一种统计方法，旨在减少研究中潜在的混杂因素，使两组患者在基线特征上尽可能相似，从而更准确地评估RD对预后的影响。

在匹配前，RD组和对照组在多个基线特征上存在显著差异，包括年龄、性别、供体与受体的性别不匹配情况、移植前的基础疾病、移植时的体能状态、HCT-CI评分以及是否使用髓毒性预处理方案等。通过倾向评分匹配，研究团队成功地调整了这些差异，使得两组患者在移植前的条件更加均衡，从而更有效地评估RD对移植结果的独立影响。

### 研究结果与分析

研究共纳入216名RD患者和864名匹配的对照患者。结果显示，RD组的3年总体生存率（OS）为41.1%（95%CI：33.9–48.1），而对照组为44.7%（95%CI：41.2–48.2）。虽然RD组的生存率略低于对照组，但两组之间的差异并不具有统计学意义。同样，NRM的发生率在RD组为31.8%（95%CI：25.2–38.5），对照组为26.0%（95%CI：23.0–29.0），但差异也未达到显著水平。此外，累积复发率（CIR）和中性粒细胞植入率（Day-30）在两组之间也未见明显差异。

进一步的亚组分析显示，无论供体类型如何，或者预处理方案是否为髓毒性方案，RD对患者的生存率或GVHD发生率均无显著影响。这一结果表明，RD对移植后预后的影响可能已经被现代医学手段所缓解。为了验证这一结论在高龄或合并症较多的患者中的适用性，研究团队还对年龄大于59岁以及HCT-CI评分大于0（不包括RD部分）的患者进行了分析。结果显示，RD组的3年OS为38.0%（95%CI：23.6–52.3），对照组为33.6%（95%CI：31.9–35.3），差异仍然不显著。NRM的发生率也呈现出类似的趋势，RD组为37.4%（95%CI：22.7–52.1），对照组为34.7%（95%CI：33.0–36.4），同样没有显著差异。

### 移植物抗宿主病与预后的关系

移植物抗宿主病（GVHD）是allo-HSCT后最常见的并发症之一，分为急性和慢性两种类型。急性GVHD通常在移植后100天内发生，而慢性GVHD则可能持续更长时间。研究发现，RD组和对照组在急性GVHD（II–IV级）的发生率上没有显著差异，分别为33.2%（95%CI：27.0–39.6）和32.7%（95%CI：29.6–35.9）。同样，慢性GVHD的发生率在两组之间也基本一致，分别为22.9%（95%CI：17.3–29.0）和24.3%（95%CI：21.3–27.3）。这表明，RD病史并不增加GVHD的发生风险，也没有导致更严重的GVHD表现。

此外，研究还对死亡原因进行了分析，发现RD组和对照组在死亡原因的分布上没有显著差异。这一结果进一步支持了RD对移植后预后影响较小的观点。值得注意的是，研究中并未发现RD与移植后复发率之间的显著关联，这可能意味着现代治疗手段已经有效降低了RD患者移植后复发的风险。

### 对HCT-CI评分系统的反思

HCT-CI评分系统是目前用于评估造血干细胞移植患者预后的常用工具，它基于 Charlson Comorbidity Index（CCI）并加入了与移植相关的特定变量，如器官功能障碍和感染情况。在HCT-CI评分中，RD被赋予了2分的权重，这使得其在评分体系中占据重要位置。然而，随着医学的发展，这一评分体系可能需要进行更新，以反映当前治疗环境下的真实风险。

近年来，多项研究指出，HCT-CI评分系统中某些疾病的权重可能过高，特别是在现代医学条件下，这些疾病的预后已得到明显改善。例如，欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）的一项研究显示，HCT-CI评分与NRM之间的关联已经减弱，这可能意味着HCT-CI评分体系需要重新校准，以更准确地反映患者的实际风险。此外，对HCT-CI各亚组的多变量分析也显示，某些器官并发症对NRM和OS的影响比RD更大，例如心脏疾病。因此，RD在HCT-CI评分体系中的权重可能需要重新评估。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了重要的数据支持，但仍然存在一些局限性。首先，研究采用了回顾性设计，这意味着数据收集可能存在一定的偏差或不完整性。其次，由于TRUMP?数据库的数据来自日本的多个移植中心，研究结果可能无法完全推广到其他地区或国家。此外，研究中并未对RD的具体类型或治疗史进行详细分析，这可能影响对RD对预后影响的全面理解。

因此，未来的研究需要进一步探索RD的具体类型及其治疗史对移植预后的影响。例如，不同类型的RD（如RA与SLE）可能对移植后的并发症和生存率产生不同的影响，而不同的治疗方案（如生物制剂与传统免疫抑制剂）也可能改变这种影响。此外，研究还应考虑患者的年龄、移植类型（如非髓毒性方案）以及移植后的支持治疗等因素，以更全面地评估RD对预后的影响。

### 结论与意义

综上所述，本研究的结果表明，在当代allo-HSCT实践中，既往RD对患者的生存率和NRM影响较小。这一发现可能对临床实践产生重要影响，特别是在移植风险评估方面。目前，HCT-CI评分系统中RD的权重较高，但随着治疗手段的改进，这一权重可能需要进行调整，以更准确地反映患者的实际风险。此外，研究还强调了对RD类型和治疗史的进一步研究的重要性，这将有助于更精确地制定个体化的移植策略，提高患者的生存率和生活质量。

本研究的意义在于，它为临床医生提供了一个新的视角，即在现代医学条件下，RD可能不再是一个需要特别关注的高风险因素。这一结论有助于优化移植风险评估模型，使医生能够更合理地选择患者和制定治疗方案。同时，它也为未来的临床研究提供了方向，即在更广泛的患者群体中验证这一结论，并探索RD对移植后不同并发症的具体影响。随着医学的不断发展，对RD在造血干细胞移植中的作用的理解也将不断深化，从而为患者提供更精准的治疗和管理方案。