新辅助内分泌治疗常促使激素受体阳性乳腺癌II期和III期患者接受保乳和腋窝保留手术：一项注册研究

《International Journal of Cancer》：Neoadjuvant endocrine therapy often leads to breast and axilla-conserving surgery in stages II and III hormone receptor-positive breast cancer patients: A registry study

激素受体阳性（HR+）且HER2阴性（HER2?）的II和III期乳腺癌患者中，新辅助内分泌治疗（NET）与化疗（NACT）及原发手术（PS）的微创手术效果及腋窝处理差异。结果显示NET患者保乳手术率显著高于PS和NACT组（72.6% vs 53.2%和55.7%），且腋窝微创手术比例更高（83.9% vs 81.5%和55.7%）。NET与NACT在手术边缘无显著差异，但NET减少了后续腋窝淋巴结清扫需求。研究提出优化患者选择以推广NET，可降低手术创伤并提高保乳率。

　　### 解读：HR+/HER2?乳腺癌患者中不同治疗策略对手术方式的影响

在非转移性乳腺癌的治疗中，系统性治疗可以在手术前（新辅助治疗）或手术后（辅助治疗）进行，其主要目的是降低远处转移的风险。新辅助治疗的使用能够缩小肿瘤体积，使得患者更有可能接受保留乳房的手术（BCS），而不是更侵入性的乳房切除术（MST），同时还能改善淋巴结的分期，并通过监测治疗反应来调整后续的辅助治疗方案。然而，在HR+（激素受体阳性）且HER2?（人类表皮生长因子受体2阴性）的乳腺癌患者中，如何选择新辅助治疗的类型（如新辅助内分泌治疗或新辅助化疗）仍然是一个复杂的问题。本文通过分析荷兰2020至2022年诊断为II期和III期HR+/HER2?乳腺癌的患者数据，探讨了不同治疗策略对手术方式的影响，尤其是在保留乳房手术和微创腋窝手术方面的应用。

#### 患者群体与治疗策略的分布

研究纳入了7809名患者，其中51.8%接受了直接手术（PS），12.2%接受了新辅助内分泌治疗（NET），35.9%接受了新辅助化疗（NACT）。NET患者的中位年龄为71岁（范围33–94岁），而NACT患者的年龄则相对年轻，中位年龄为51岁（范围21–79岁）。这表明，NET更常用于老年患者，而NACT则更常用于年轻患者。此外，NACT患者更常表现出较大的肿瘤体积和更多的淋巴结转移，这可能与治疗策略的选择有关。

从肿瘤亚型来看，大多数患者为Luminal A型（占65.0%），其次是Luminal B型（占35.0%）。NET患者中Luminal A型的比例显著高于PS和NACT患者，而Luminal B型则在PS和NACT中更为常见。这可能反映了不同治疗策略在选择患者时的偏好。从肿瘤分级来看，NET患者中Grade 1的比例更高，而NACT患者中Grade 3的比例更高，这提示不同治疗方式对肿瘤的反应存在差异。

#### 保留乳房手术与手术边缘

保留乳房手术是治疗HR+/HER2?乳腺癌的重要手段之一，但其是否适用于所有患者仍需进一步探讨。在PS组中，53.2%的患者接受了保留乳房手术，而在NET组中，这一比例达到了72.6%，NACT组则为55.7%。这表明，NET在促进保留乳房手术方面具有显著优势。然而，当考虑调整后的临床T期和激素受体亚型后，NET组的保留乳房手术比例仍显著高于PS组和NACT组。

手术边缘的评估是衡量手术效果的重要指标之一。在PS组中，保留乳房手术后手术边缘为阴性（R0）的比例为85.6%，而在NET组中为73.3%，NACT组为75.9%。尽管NET组的R0比例略低于PS组，但两者之间并无显著差异（p=0.421）。这说明，无论选择哪种治疗策略，只要治疗有效，保留乳房手术后的边缘情况都可能达到较好的水平。

#### 腋窝治疗与微创手术

在治疗过程中，腋窝的处理方式也对患者的治疗体验和术后恢复有重要影响。研究发现，接受NET和NACT治疗的患者中，大多数接受了微创腋窝手术，如放射性碘种子标记（MARI）或前哨淋巴结活检（SNP），而PS组则几乎全部接受了更侵入性的腋窝淋巴结清扫（ALND）。这一现象表明，新辅助治疗在减少腋窝手术的侵入性方面具有显著优势。

在腋窝治疗方面，NET组的pCR（病理完全缓解）率为8.1%，而NACT组为14.0%，这表明NACT在腋窝的反应上更优。然而，NET组中达到pCR的患者人数较少，这可能与其治疗周期较短或治疗强度较低有关。此外，NET组在腋窝手术后的处理方式更为保守，大多数患者仅接受区域放疗，而NACT组中部分患者接受了后续的ALND。这可能与NACT患者通常具有更严重的临床N分期有关。

#### 治疗策略对术后辅助治疗的影响

在术后辅助治疗方面，几乎所有患者都接受了系统性治疗（90.5%）。其中，内分泌治疗是最常见的选择（70.4%），而化疗的比例相对较低（1.5%）。在PS组中，85.5%的患者接受了辅助治疗，其中28.2%接受了化疗。而在NET组中，仅有6.7%的患者接受了化疗，这表明NET在减少术后化疗需求方面具有潜力。NACT组中，1.8%的患者接受了化疗，这可能与NACT的治疗强度和效果有关。

#### 未来治疗策略的优化方向

研究还指出，新辅助治疗在乳腺癌治疗中的应用仍存在局限性。一方面，由于治疗策略的选择标准存在重叠，导致在临床实践中难以准确判断哪些患者更适合接受NET。另一方面，基因检测和生物标志物的应用在辅助治疗决策中具有重要价值，但其成本较高，且在某些情况下难以广泛应用。例如，Ki67是一种常用的生物标志物，其水平的变化可能与治疗反应相关，但其检测结果受多种因素影响，如染色方法和观察者间的差异，这限制了其作为单一决策依据的可靠性。

此外，肿瘤-间质比（TSR）作为一种较新的生物标志物，已被证明在预测治疗反应和预后方面具有潜力。TSR在HR+/HER2?乳腺癌中的应用显示出一定的优势，包括成本较低、评分过程相对快速，且在不同观察者之间具有较好的一致性。然而，目前关于TSR在NET中的应用仍需进一步研究。

#### 临床意义与挑战

本文的研究结果具有重要的临床意义。首先，NET在促进保留乳房手术和减少腋窝手术的侵入性方面表现良好，这可能有助于降低手术并发症和提高患者的生活质量。其次，NET与NACT在手术边缘和再次手术（re-resection）方面没有显著差异，说明这两种新辅助治疗策略在手术安全性方面具有相似的表现。然而，NET在保留乳房手术中的应用仍较为有限，主要集中在老年患者和具有特定肿瘤特征的患者群体中。

此外，研究也指出了当前新辅助治疗策略的一些局限性。例如，由于研究数据主要来源于回顾性分析，因此无法全面评估不同治疗策略对长期生存率和复发率的影响。同时，研究中未包括所有影响治疗决策的因素，如患者的合并症、生活质量需求等，这也可能影响对治疗策略的全面评估。

#### 未来展望

尽管当前的研究为新辅助治疗在HR+/HER2?乳腺癌中的应用提供了新的视角，但仍有诸多问题需要进一步探索。首先，如何更准确地选择适合NET的患者群体，仍然是临床实践中的难点。现有的指南和工具，如PREDICT，虽然在一定程度上帮助了治疗决策，但其应用仍存在局限性。因此，开发更加精准、个性化的治疗选择工具是未来研究的重点。

其次，如何优化新辅助治疗的时间和剂量，以达到最佳的肿瘤缩小效果，同时减少患者的副作用，是另一个重要的研究方向。此外，随着影像技术的发展，如何利用MRI等手段更准确地评估肿瘤的大小和分期，也将成为提升新辅助治疗效果的关键。

最后，新辅助治疗的推广仍需克服一些现实障碍，如高昂的费用、医疗资源的限制以及医生和患者对新辅助治疗的接受度。因此，政策支持和医疗体系的完善，对于新辅助治疗的普及和优化至关重要。

综上所述，本文的研究为HR+/HER2?乳腺癌患者的新辅助治疗策略提供了新的证据支持，表明NET在促进保留乳房手术和减少腋窝手术的侵入性方面具有显著优势。然而，要实现新辅助治疗的全面应用，还需要进一步的研究和实践探索，以解决当前面临的挑战并优化治疗方案。