缺血性与非缺血性扩张型心肌病中室性心动过速消融术的围手术期结果比较

《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Periprocedural Outcomes of VT Ablation in Ischemic Compared to Non-Ischemic Dilated Cardiomyopathy

室性心动过速消融术在缺血性（ICM）与非缺血性扩张型心肌病（NIDCM）患者中的短期并发症和长期再入院率对比。基于美国国家再入院数据库（2016-2020），通过倾向得分匹配分析显示，ICM患者围手术期非致死性事件（SCA 7.9% vs 5.6%，MACE 11.1% vs 9%）和成本上升更显著，而NIDCM患者心脏包膜并发症（6.1% vs 1.9%）和30/90/180天再入院率（18%/32.3%/44% vs 15.5%/29.6%/38.2%）更高。研究强调心肌病类型对消融术结局的影响差异及长期管理挑战。

　　在心血管疾病领域，特别是针对室性心动过速（VT）的治疗中，导管消融术（CA）作为一种重要的治疗手段，其应用越来越广泛。然而，不同类型的结构性心脏病患者在接受该手术后的短期预后差异仍存在一定的研究空白。本文通过分析2016年至2020年美国全国住院数据库（NRD）中的数据，探讨了接受VT导管消融术的患者中，缺血性心肌病（ICM）与非缺血性扩张型心肌病（NIDCM）患者的短期临床结局差异。研究结果揭示了两种心脏病类型患者在手术相关并发症、再入院率以及治疗成本等方面的不同表现，为临床实践提供了有价值的参考。

### 不同心脏病类型患者接受VT导管消融术的短期结局差异

研究共纳入了7081例接受VT导管消融术的患者，其中82.5%患有ICM，而17.5%患有NIDCM。通过对这些患者进行回顾性分析，研究发现ICM患者在手术相关不良事件的发生率上显著高于NIDCM患者。具体而言，ICM患者在手术期间发生突发性心脏骤停（SCA）的比例为7.9%，而NIDCM患者为5.6%（p < 0.001）；主要不良心血管事件（MACE）的发生率分别为11.1%与9%（p = 0.006）；心源性休克的发生率分别为10.8%与8.5%（p = 0.001）。这些数据表明，ICM患者在手术过程中面临更高的非致命性并发症风险。

尽管ICM患者在多个关键指标上表现较差，但总体死亡率在两种患者群体之间没有显著差异（p > 0.05）。这一发现可能与ICM患者在手术前已有较高的基础疾病负担有关，这些疾病可能在一定程度上掩盖了手术本身带来的风险。相比之下，NIDCM患者虽然在总体死亡率上没有显著差异，但在术后出现心包相关并发症的比例却显著增加，达到6.09%，而ICM患者仅为1.90%（p < 0.001）。这种差异可能与NIDCM患者在手术过程中更频繁地接受心外膜消融术有关，而心外膜消融术相较于心内膜消融术，可能更容易对心包造成损伤。

此外，研究还发现，NIDCM患者的再入院率显著高于ICM患者。在30天、90天和180天内，NIDCM患者的再入院率分别为18%、32.3%和44%，而ICM患者分别为15.5%、29.6%和38.2%。这一趋势表明，NIDCM患者在手术后需要更多的医疗关注和干预，可能与术后恢复较慢、并发症发生率较高或需要长期随访等因素有关。值得注意的是，尽管NIDCM患者的死亡率未见显著变化，但其SCA的发生率在2016年至2020年间呈现出下降趋势，从8.7%降至3.4%（p-trend = 0.028）。这可能反映了近年来在心脏电生理领域的技术进步，有助于降低术后急性事件的发生率。

### 研究方法与统计分析

为了确保研究结果的准确性，研究采用了倾向评分匹配（PSM）方法，将ICM与NIDCM患者进行匹配，以减少潜在的混杂因素影响。匹配过程中考虑了包括年龄、性别、合并症、医院特征（如床位数量、教学医院状态、城市-农村分类）在内的多种变量，确保两组患者在基线特征上具有可比性。PSM分析结果显示，即使在匹配后，ICM患者在SCA、心源性休克和术后出血方面的发生率仍显著高于NIDCM患者，而NIDCM患者在心包并发症方面的发生率则显著增加。

在统计分析方面，研究采用了描述性统计、卡方检验、t检验以及非参数检验（如曼-惠特尼U检验）来评估连续变量和分类变量之间的差异。为了进一步探讨不同变量对术后结局的影响，研究还进行了多变量逻辑回归分析，调整了潜在的混杂因素。分析结果显示，心包并发症在ICM患者中发生率显著降低，而其他如心源性休克、术后出血等并发症在ICM患者中仍表现出较高的风险。

### 临床意义与未来研究方向

研究结果对于临床实践具有重要的指导意义。首先，ICM患者在接受VT导管消融术时，需要特别关注术后SCA、MACE和心源性休克等高风险并发症的发生。这可能与ICM患者年龄较大、合并症较多（如糖尿病、高血压、慢性肾病等）有关，提示在术前评估和术后管理中，应加强对这些高危因素的识别和干预。此外，ICM患者的住院费用呈现上升趋势，这可能与手术复杂性增加、医疗资源消耗增加等因素相关，因此在成本效益分析方面也值得关注。

相比之下，NIDCM患者虽然在总体死亡率上没有显著差异，但其术后心包并发症和再入院率显著升高。这提示在NIDCM患者中，导管消融术可能需要更谨慎的术前评估，特别是在心包相关风险方面。同时，NIDCM患者的术后恢复过程可能更加复杂，需要更长时间的住院观察和护理，这也可能影响其再入院率的上升。

研究还指出，尽管近年来在心脏电生理技术方面取得了显著进展，但VT导管消融术的总体死亡率和SCA发生率在两种患者群体中均未出现显著变化，这可能与患者群体的多样性、手术适应症的差异以及医疗资源的分布不均有关。因此，未来的研究需要进一步探讨不同技术手段、手术策略以及术后管理方案对不同心脏病类型患者的影响。

此外，研究还提到，当前的研究结果可能受到数据来源的限制。由于NRD数据主要基于行政记录，可能存在编码误差和信息缺失的问题。因此，未来的研究可以考虑结合更详细的临床数据，如实验室检查结果、超声心动图参数等，以更全面地评估患者病情的严重程度和手术风险。同时，缺乏患者层面的临床、药物和手术特征数据，也可能影响对结果的深入解读。因此，进一步开展前瞻性研究，结合多中心数据，将有助于更准确地评估不同心脏病类型患者在接受VT导管消融术后的长期预后和成本效益。

### 研究的局限性

尽管研究结果具有一定的临床价值，但其局限性也不容忽视。首先，由于数据来源于行政数据库，可能存在编码不准确或信息不完整的问题，这可能影响研究的准确性。其次，缺乏实验室和影像学数据，使得无法精确评估患者的病情严重程度，从而可能影响对并发症发生率和手术效果的判断。此外，研究中未对NIDCM患者的具体病因进行深入分析，这也限制了对不同病因导致的术后差异的探讨。

另外，研究未能获取急诊室和门诊环境中的术后心脏事件数据，这可能进一步影响对术后全面风险评估的准确性。同时，由于研究为观察性研究，无法建立因果关系，因此其结论更多地反映的是相关性而非因果性。这提示在临床实践中，仍需结合个体患者的病情特点，制定个性化的手术方案和术后管理策略。

### 总结

综上所述，本文通过分析全国住院数据库中的数据，揭示了接受VT导管消融术的ICM和NIDCM患者在短期临床结局上的差异。研究发现，ICM患者在手术过程中面临更高的非致命性并发症风险，而NIDCM患者则表现出更高的心包并发症和再入院率。尽管总体死亡率和SCA发生率在两种患者群体中均有所下降，但这一趋势是否能够持续，仍需进一步观察和研究。

研究结果对于临床医生具有重要的参考价值，特别是在术前评估、术后管理以及医疗资源分配方面。未来的研究可以进一步探索不同手术策略对术后并发症和再入院率的影响，以及如何通过优化术后护理和随访来改善患者的预后。同时，结合更详细的临床数据，将有助于更全面地了解VT导管消融术在不同心脏病类型患者中的实际效果和风险。