揭开盖子者与肾组织：一例播散性接合菌病病例

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Lid Lifter Versus Renal Tissue: A Case of Disseminated Zygomycosis

患者因血色病导致双侧真菌 bezoar 梗阻引发肾积水，经抗真菌治疗及手术干预后恢复。该病例首次报道 Rhizopus 真菌形成双侧肾内 bezoar，强调免疫抑制患者真菌感染诊断需结合影像学及微生物学证据。

　　

摘要

我们报道了一例40多岁的男性患者，他患有遗传性血色素沉着症，表现为腹痛和尿液变色。进一步检查发现双肾积水，原因是由真菌性粪石引起的，需要长期使用泊沙康唑治疗。该病例强调了双侧真菌性粪石的罕见性，同时也为成人肾积水的非典型原因提供了见解。

背景

接合菌病（以前称为毛霉菌病）是一种通常发生在免疫功能低下的患者中的真菌感染。接合菌病包括多种真菌种类，最常见的是Rhizopus，其表现形式多样，包括皮肤或胃肠道症状。由于大多数患者的免疫功能下降，因此迅速识别这些感染并开始适当的抗菌治疗对于预防发病率和死亡率至关重要。本案例中，我们发现一个肾性粪石是由真菌组织聚集而成的，导致了肾积水。

病例报告

一名49岁的男性患者有遗传性血色素沉着症的病史，因反复出现腹痛而就诊于急诊科。症状在入院前约4天开始，伴有疲劳、多尿和红色/棕色尿液。三个月前，他被诊断出双肾积水，但病因不明，并放置了双肾造瘘管，后来由于病情好转由泌尿科医生移除了这些导管。患者最初血流动力学稳定且无发热；然而，他看起来病情严重，双侧肋椎角有压痛。没有皮肤病变，其余体检结果正常。

值得注意的实验室检查结果包括轻度白细胞减少（3.86 K/μL，参考范围4.50–11.00 K/μL），肌酐升高至4.79 mg/dL（基线值为3.5 mg/dL，参考范围0.50–1.30 mg/dL），以及低钠血症（123 mmol/L，参考范围135–145 mmol/L）。腹部和盆腔的计算机断层扫描显示右侧肾积水严重，左侧肾积水中度，右侧肾盂、输尿管和膀胱内有大量气体（图1和图2）。鉴于存在明显的肾梗阻和肌酐升高，泌尿科医生在整个住院期间对患者进行了随访，以协助诊断肾积水。根据泌尿科的建议，进行了持续膀胱冲洗，患者的症状有所改善。初步检查包括膀胱镜检查和逆行肾盂造影，结果显示造影剂无法进入肾盂。在操作过程中放置了双侧输尿管支架，随后患者转回内科病房继续治疗。住院期间，患者的尿量和肾功能未见改善，重复影像学检查提示支架可能发生故障。因此，我们咨询了介入放射科进行评估并重新放置了双侧肾造瘘管。

患者因疑似细菌性复杂性尿路感染接受了静脉注射头孢曲松治疗。入院时的尿培养结果为阴性，患者最终在病情好转后出院。出院时获取的肾造瘘管内液体培养结果尚未出结果，将在门诊继续随访。出院几天后，右侧肾脏的体液培养发现Rhizopus菌株生长。患者被要求返回急诊科进一步治疗，但由于联系困难，直到一周多后才再次就诊。

由于检测到真菌菌株生长，我们咨询了泌尿科并更换了双侧肾造瘘管。同时，我们也咨询了传染病科以协助评估和治疗。由于患者之前没有全身症状且整体状况有所改善，最初未给予抗真菌治疗。重复影像学检查显示双侧肾积水持续存在。由于患者的肾积水对介入治疗无反应，在多学科讨论和文献回顾后，传染病科建议使用全身性两性霉素B（3 mg/kg/天）加氟胞嘧啶（2周）以增强尿液中的药物浓度。此外，还建议通过经皮手术切除真菌性粪石并放置支架（图3和图4）。患者完成了两周的两性霉素B治疗。最初使用了氟胞嘧啶，但由于实验室检测显示该菌株对该药物不敏感，随后停药。不幸的是，患者在未制定明确的治疗方案前自行离开了医院，但四天后因肾造瘘管故障再次就诊。这次住院期间采集了血液、尿液和肾造瘘管培养样本，均未发现真菌生长，患者的肾功能稳定。最终，患者通过门诊传染病科和泌尿科的随访完成了抗菌治疗。

讨论

接合菌病是一种由丝状真菌增殖引起的罕见传染病，通常发生在免疫系统受损的人群中（1）。在微生物实验室中，接合菌病菌株常被称为“盖子抬升者”，因为它们繁殖迅速，会导致培养皿盖子被抬起（2）。侵袭性真菌疾病（尤其是接合菌病）的风险因素包括免疫功能低下、大面积烧伤、酮症酸中毒和近期使用抗生素。接合菌病（以前称为毛霉菌病）主要由Rhizopus引起。虽然有病例报告指出血色素沉着症与侵袭性真菌感染的风险增加有关，但目前尚未证实铁过载与该疾病导致的真菌血症发生率增加之间的因果关系（3）。这种全身性真菌感染的典型表现包括鼻脑感染、皮肤毛霉菌病或胃肠道感染（4）。

大量真菌组织的聚集物被称为粪石，其中不到1%的粪石来源于感染（5）。正如上述病例所示，真菌性粪石阻塞肾集合系统并导致肾积水的情况仅在另外两例中报道过（5、6），这两种病例中的病原体分别为Candida和coelomycetes。尚未发现Rhizopus引起阻塞性粪石的报道（7）。培养中发现毛霉菌生长应引起对感染的怀疑，但需结合临床情况进行解读，因为这种真菌通常是定植菌和污染物。侵袭性真菌疾病的死亡率极高，应立即治疗。治疗的基础是控制感染源和管理危险因素。抗真菌治疗主要使用两性霉素B，随后逐渐过渡为口服抗真菌药物，如本病例中的泊沙康唑（8）。由于真菌感染比其他微生物病原体更为罕见，因此了解患者的危险因素非常重要。