斑块侵蚀作为导致一名接受支架回收系统治疗的马拉松运动员发生STMI（急性心肌梗死）的原因

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Plaque Erosion as a Cause for STEMI in a Marathon Runner Treated With a Stent Retrieval System

斑块侵蚀致前壁STEMI患者经TREVO XP支架成功清除高负荷血栓，OCT证实无显著狭窄故暂不置支架，予替罗非班治疗出院。

　　

摘要

一名53岁的跑步者在马拉松比赛中突发前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近端有大量血栓。初次手动抽吸血栓效果不佳，随后使用TREVO XP支架取栓系统成功清除了血栓。光学相干断层扫描（OCT）显示斑块有侵蚀现象但未出现明显狭窄，因此决定暂不进行支架植入。患者接受替罗非班治疗后顺利康复。该病例强调了斑块侵蚀作为STEMI的重要机制，并证明了在某些情况下无需支架植入即可通过支架取栓系统处理大量血栓的可行性。

背景

斑块侵蚀的管理方法目前尚不明确。我们介绍了一名53岁马拉松选手的病例，他因前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）就诊，并接受了TREVO XP机械取栓治疗。

病例报告

这名53岁的男性此前身体健康，无心血管危险因素，也无家族性早发性心血管疾病史。他在参加鹿特丹马拉松比赛时突然感到剧烈胸痛，被迫退出比赛并寻求医疗帮助。现场心电图显示前壁ST段抬高，随即接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。其总胆固醇水平为5.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇水平为3.36 mmol/L。 冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近端有大量血栓，血流TIMI评分为3级（图1，左侧）（视频1）。通过导丝将TREVO XP支架（Stryker公司制造，尺寸6.0 mm × 24 mm）送入血栓部位，并通过导引导管进行抽吸（图1，中间）（视频2）。抽吸后OCT检查显示LAD近端存在轻度富含脂质的斑块侵蚀（PE），最小管腔面积为10 mm2，血栓残留极少（图2，A–D面板）（视频3）。鉴于无明显狭窄且血栓负荷较低，我们决定不进行支架植入。患者术后接受静脉注射替罗非班治疗，并持续输注24小时。48小时后患者出院，胸痛症状消失，肌钙蛋白I水平持续下降。随访期间患者状况良好，目前正接受标准急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗，包括双联抗血小板药物和高效他汀类药物。

讨论

Seegers等人的研究发现，斑块侵蚀占ACS病例的40%，且男女发病率相当（1）。多项研究表明，斑块侵蚀多发生在LAD动脉，尤其是靠近分叉处的近端和中段（2）。本例患者的斑块侵蚀位于LAD近端第一对角支处。可能诱发该事件的机制包括剧烈运动导致的剪切应力增加和儿茶酚胺水平升高，从而在已有脆弱斑块的基础上引发斑块侵蚀（3）。斑块侵蚀的治疗挑战了“ACS病变总是需要支架植入”的传统观念。EROSION研究显示，接受非支架治疗的患者1年预后良好（4）。在本例中，我们结合使用了手动抽吸导管和TREVO机械取栓系统进行治疗。TREVO系统由van de Hoef等人于2013年首次提出（5），适用于血栓负荷较高的情况，当常规取栓工具效果不佳时尤为有效。本例患者通过该系统成功清除了大部分血栓，OCT检查显示术后仅残留少量血栓。正在进行的NATURE（NCT04969471）研究将评估TREVO支架取栓系统在STEMI患者中的大规模安全性和有效性。 对于无明显斑块破裂的冠状动脉血栓病例，应始终考虑斑块侵蚀的可能性。在高血栓负荷情况下，支架取栓系统是一种有效的替代方案，尤其是当传统手动抽吸导管无效时。