一例患有泛发性溃疡性结肠炎的患者发生血栓性皮肤坏疽的病例

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：A Case of Thrombotic Cutaneous Gangrene in a Patient With Pan-Ulcerative Colitis

溃疡性结肠炎（UC）患者出现罕见的血栓性皮肤坏疽，表现为双足紫癜、疼痛及皮肤坏死，经皮肤活检确诊为微血管血栓事件，结合凝血功能异常和炎症状态。早期抗凝治疗可减少坏死，需结合实验室检查（如抗凝酶活性）和影像学评估。病例强调UC患者需警惕皮肤血栓性并发症，及时干预以降低截肢风险。

　　炎性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）是一种慢性炎症性肠道疾病，主要分为溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohn Disease, CD）。虽然IBD的临床表现通常局限于消化道，但其也可引发多种肠外表现，这些表现涉及多个系统，如肌肉骨骼系统和皮肤系统。其中，皮肤表现尤为常见，有高达50%的IBD患者会表现出与疾病相关的皮肤异常。这些皮肤病变可以是肉芽肿性（如阿弗他口炎、瘘管和皮下结节）或免疫介导性（如脓疱性银屑病和结节性红斑）。近年来，医学界还发现了一些新的反应性皮肤病，例如白细胞破碎性血管炎。

尽管IBD与皮肤病变之间存在紧密联系，但某些特定的皮肤表现却相对少见，其中就包括与血栓性血管病变相关的皮肤坏疽。这种病变在UC患者中尤为罕见，通常表现为四肢末端的紫癜、皮肤变色以及快速进展的坏死。皮肤坏疽是一种严重的皮肤疾病，通常由局部缺血和组织坏死引起，而血栓性血管病变则是一种微血管血栓形成的过程，可能导致皮肤供血不足，从而引发坏疽。在IBD的背景下，这种病变可能与多种因素相关，包括慢性炎症、微循环障碍以及整体的高凝状态。

本案例描述了一位25岁男性退伍军人，因持续一个月的腹痛和便血就诊。体检发现其腹部轻微膨胀，各象限均有压痛，但无腹肌紧张、反跳痛或保护性体位。初始实验室检查显示轻度白细胞增多和左移，腹部和骨盆的CT扫描显示全结肠炎伴结肠壁轻度增厚。结肠镜检查确认了UC的诊断，患者最初接受了静脉注射甲基强的松龙治疗，但效果不佳，随后开始使用英夫利昔单抗（Infliximab）以控制肠道症状。然而，数天后，患者出现双侧下肢末端的显著疼痛、麻木感以及蓝色皮肤变色。这些症状与雷诺现象（Raynaud phenomenon）无关，因为其疼痛不受温热或钙通道阻滞剂的影响。下肢的静脉和动脉多普勒超声以及CT动脉造影均未发现血栓或栓塞现象。症状进一步恶化，出现手指和脚趾末端的黑化以及足背出现紫红色瘀斑。

基于对微血栓的担忧，医生开始使用经验性治疗，给予患者治疗剂量的依诺肝素（Enoxaparin）。随后，患者出现了出血性水疱和明显的坏死区域。皮肤活检结果显示至少两个血管内存在血栓形成，同时伴有表皮层的相对坏死、乳头层皮肤的缺血性改变以及小量纤维样物质的沉积，这些发现支持了血栓形成的存在。然而，未发现血管炎的证据。重复的多普勒超声检查显示无血栓，但发现双侧下肢末端的血流压力不可检测。血液检查显示部分凝血活酶时间（PTT）轻微下降，凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血小板计数、D-二聚体和纤维蛋白原水平轻微升高。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）持续升高，提示存在持续的炎症反应。维生素B12和叶酸水平在正常范围内。血栓形成相关的检测，如因子V Leiden、蛋白酶抗体、凝血酶原20210A突变、Janus激酶2、冷球蛋白等均为阴性。蛋白C和蛋白S水平、补体C3和C4水平、β2糖蛋白抗体以及血清免疫球蛋白M水平均在正常范围内。值得注意的是，虽然存在狼疮抗凝物（Lupus Anticoagulant）的阳性结果，但该结果可能与同时使用的抗凝治疗有关。

在住院期间，患者出现了不同程度的贫血，基线血红蛋白水平为10 g/dL。在接受抗凝治疗后，血红蛋白水平进一步下降至7至8 g/dL，这与持续的肠道出血（便血）有关。因此，患者需要间歇性输血以纠正急性失血性贫血。尽管进行了抗凝治疗，但患者最终仍需要进行趾骨截除术（Transmetatarsal Amputation）以去除坏死的下肢末端组织。出院后，患者继续接受英夫利昔单抗治疗，剂量为每8周10 mg/kg，并且夜间使用美沙拉嗪栓剂。此外，患者还需长期补充铁剂以纠正因肠道丢失导致的缺铁性贫血。

该案例强调了UC患者中出现血栓性皮肤坏疽的罕见但严重性。皮肤坏疽通常由微血管血栓形成引起，这种血栓可能与IBD的慢性炎症状态有关。在UC患者中，炎症可能导致内皮损伤，从而触发凝血级联反应，形成血栓，进一步导致局部缺血和组织坏死。此外，UC患者可能因蛋白丢失性肠病（Protein-Losing Enteropathy）而出现抗凝血因子（如抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S）水平下降，同时凝血因子（如因子V和VIII）以及von Willebrand因子水平升高，从而形成高凝状态。此外，UC患者也可能因营养吸收不良而导致维生素B12和叶酸缺乏，这会进一步影响同型半胱氨酸的代谢，导致高同型半胱氨酸血症，从而增加血栓形成的风险。

值得注意的是，UC患者在急性发作期和非发作期的凝血指标差异并不显著，这表明UC可能在没有明显炎症活动的情况下就已具备高凝状态。此外，UC患者的肠道菌群可能受到破坏，缺乏抗炎细菌，这可能进一步加剧肠道炎症，促进血栓形成。这些因素共同作用，可能使UC患者更容易出现血栓性皮肤坏疽。

尽管目前尚无针对血栓性皮肤坏疽的正式治疗指南，但通常的治疗方案包括使用糖皮质激素、华法林和静脉注射肝素。即使在存在肠道出血的情况下，抗凝治疗仍应持续进行，以减少皮肤缺血的范围。本案例中，患者的皮肤病变进展迅速，表现为疼痛和皮肤变色，随后发展为紧绷的出血性水疱和坏死。这种快速进展的皮肤病变在其他案例中也有类似描述，例如有案例报告指出，一名患者在两周内出现了坏死性溃疡，其皮肤活检也显示表皮坏死和血管内血栓形成。另一名患者因髋部疼痛出现广泛的皮肤出血，最终需要进行抗凝治疗和皮肤移植手术。

本案例的特殊之处在于，患者在接受抗凝治疗后仍出现显著的贫血，这与持续的肠道出血密切相关。因此，患者需要反复输血以维持血红蛋白水平。然而，抗凝治疗的实施在一定程度上减缓了皮肤坏死的进程，这表明早期识别和干预对于改善预后至关重要。尽管如此，由于病情进展迅速，患者仍需接受更为侵入性的治疗，如趾骨截除术，以去除坏死组织并防止进一步感染。

该案例还提醒临床医生，对于UC患者，如果出现快速进展的皮肤病变，应尽快进行高凝状态的相关检查和皮肤活检。医生应保持高度警惕，及时识别皮肤坏疽的早期迹象，并在早期阶段就开始抗凝治疗，以降低坏死的风险。同时，对于表现出血栓性皮肤坏疽症状的患者，医生也应考虑是否存在UC的可能性，因为这种疾病可能是潜在的肠外表现之一。

总之，血栓性皮肤坏疽虽然在UC患者中较为罕见，但其临床表现可能具有高度特异性，且进展迅速，后果严重。因此，临床医生在面对UC患者时，应考虑到这种可能的并发症，并在出现相关症状时迅速采取措施，包括进行高凝状态的评估和皮肤活检，以明确诊断并及时启动抗凝治疗。此外，对于存在皮肤坏疽的患者，也应考虑是否存在潜在的UC病变，因为这种疾病可能表现为非典型或肠外的临床表现。通过早期识别和干预，可以显著改善患者的预后，减少因组织坏死而导致的严重并发症。