连续性肾替代疗法与间歇性血液透析在治疗急性肾损伤中的比较评估

《Medicine》：Comparative evaluation of continuous renal replacement therapy and intermittent hemodialysis for the treatment of acute kidney injury

急性肾损伤（AKI）患者中连续肾脏替代治疗（CRRT）相较于间歇性血液透析（IHD）可改善血流动力学稳定性、降低并发症发生率及APACHE II评分下降更显著。本研究纳入256例AKI患者，通过回顾性队列分析发现CRRT组治疗后的平均动脉压下降幅度较小且心率增幅低于IHD组，血清肌酐和尿素氮水平下降幅度更明显（P<0.05）。CRRT组并发症总发生率20.59%显著低于IHD组的38.33%（P=0.044）。生存分析显示存活患者年龄更小（36.3±10.5 vs 51.6±11.5），多器官功能障碍发生率显著低于死亡组（34.8% vs 97.2%）。

　　急性肾损伤（AKI）是一种严重的临床状况，具有较高的发病率和死亡率，因此在临床实践中需要引起高度重视。AKI的发生通常与多种因素有关，包括肾毒性药物的使用、复杂医疗操作的增加以及慢性健康问题的普遍性。随着医学的发展，尽管治疗手段不断进步，AKI的治疗仍然面临诸多挑战，尤其是在患者病情危重或存在严重血流动力学不稳定的情况下。针对这种情况，连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间歇性血液透析（IHD）成为常用的肾脏支持方式。这两种治疗方式在机制、适应症以及临床效果上存在差异，因此比较它们的疗效和临床结果对于指导临床实践具有重要意义。

本研究通过对一家三级医院2022年1月至2024年12月期间确诊为AKI的256名患者进行回顾性队列分析，评估了CRRT与IHD在治疗AKI方面的差异。其中，136名患者接受了CRRT治疗，而120名患者则采用IHD治疗。所有患者均符合Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）标准，排除了患有4-5期慢性肾病（CKD）、既往接受肾移植、存在严重合并症或同时参与其他临床试验的患者。研究的重点在于血流动力学参数的变化、肾功能指标的改善以及急性生理与慢性健康评价（APACHE II）评分的下降，这些指标共同反映了患者的整体病情和治疗效果。

研究结果显示，两种治疗方式均在一定程度上改善了患者的肾功能和病情严重程度。具体而言，CRRT组和IHD组的血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）水平在治疗后均有所下降，表明两种治疗方式在清除肾毒素方面具有相似的效果。然而，CRRT组的Scr下降幅度更为显著，这可能与其连续性的治疗方式有助于更稳定地清除毒素有关。此外，APACHE II评分在两种治疗方式下均出现明显改善，但CRRT组的改善程度优于IHD组，说明CRRT在处理复杂病情方面可能更具优势。

在血流动力学参数方面，CRRT组的平均动脉压（MAP）在治疗后略有下降，而IHD组的MAP下降幅度更为显著。这一差异可能与两种治疗方式在液体和溶质清除方面的机制不同有关。CRRT是一种缓慢而持续的治疗方式，有助于维持血管容量和血流动力学稳定，而IHD的间歇性特点可能导致短时间内较大的血容量变化，从而引发更明显的血压波动。同样，心率（HR）在两种治疗方式下均有所上升，但IHD组的心率增加更为显著，这可能反映了其治疗过程中对心血管系统更大的影响。

在治疗相关并发症的发生率方面，CRRT组的并发症发生率（20.59%）明显低于IHD组（38.33%）。这一结果表明，CRRT在安全性方面具有一定的优势，尤其是在减少出血、导管血栓形成以及血流不足等并发症方面。此外，IHD组的并发症类型中，出血和血流不足的发生率较高，这可能与间歇性治疗过程中对血管系统的影响更大有关。因此，在选择治疗方式时，患者的血流动力学状态和整体病情是重要的考虑因素。

研究还发现，存活患者的平均年龄显著低于死亡患者，且死亡患者中多器官功能障碍的发生率高达97.2%，而存活患者的这一比例仅为34.8%。这表明年龄和多器官功能障碍是影响AKI患者预后的重要因素。APACHE II评分作为衡量病情严重程度的工具，也显示出与患者生存率之间的显著关联。死亡患者在入院时的APACHE II评分平均为25.9，而存活患者仅为12.8，这进一步支持了病情评估在治疗决策中的重要性。

尽管本研究的结果为CRRT在特定患者群体中的应用提供了依据，但研究也指出了其局限性。首先，该研究采用回顾性设计，可能受到选择偏倚的影响，难以明确因果关系。其次，研究仅在一个中心进行，因此其结果可能无法推广至其他地区或不同人群。此外，虽然样本量足够进行分析，但可能未能全面覆盖AKI的多样表现，尤其是罕见并发症的情况。最后，研究的随访时间仅限于28天，无法评估长期肾功能恢复和生存情况。

综合来看，CRRT在维持血流动力学稳定、减少治疗相关并发症以及改善短期临床预后方面显示出优势，特别是在处理严重血流动力学不稳定或多器官功能障碍的患者时。然而，IHD在快速纠正液体超负荷、电解质紊乱和尿毒症毒素方面也具有独特价值，尤其是在患者病情相对稳定的情况下。因此，治疗方式的选择应根据患者的个体情况而定，以达到最佳的治疗效果。

本研究的结果支持在危重患者中优先考虑CRRT，但需要更多的前瞻性、多中心研究来验证这些发现，并进一步优化治疗方案。此外，未来的研究还应关注如何更好地控制混杂因素，如不同治疗方案的实施时间、支持性治疗的差异以及操作者的经验等，以确保研究结果的准确性和适用性。同时，研究应扩展至更广泛的患者群体，包括不同年龄、性别和基础疾病状态的患者，以提高研究的代表性和普遍性。

对于临床医生而言，了解CRRT和IHD在治疗AKI中的不同效果和适用范围，有助于在实际操作中做出更加合理的决策。在血流动力学不稳定或存在严重并发症的患者中，CRRT可能更安全、更有效；而在病情相对稳定的患者中，IHD则因其快速的治疗效果而具有优势。此外，随着医疗技术的进步和治疗设备的更新，CRRT的实施可能变得更加便捷，从而进一步扩大其在临床中的应用范围。

综上所述，本研究通过对CRRT和IHD在AKI管理中的比较，为临床实践提供了有价值的参考。研究结果表明，CRRT在某些特定情况下可能优于IHD，但两种治疗方式各有优劣，需根据患者的具体情况灵活选择。未来的研究应进一步探索如何优化这两种治疗方式的使用，以提高AKI患者的治疗效果和生存率。同时，通过多中心、前瞻性研究，可以更全面地评估CRRT和IHD的疗效，为临床决策提供更坚实的依据。