青少年皮肌炎并发巨噬细胞活化综合征及系统性毛细血管渗漏综合征：病例报告与治疗启示

《Rheumatology Advances in Practice》：P065?A case of juvenile dermatomyositis with evolving macrophage activation syndrome, complicated by systemic capillary leak syndrome

本刊推荐：青少年皮肌炎(JDM)罕见并发症系统性毛细血管渗漏综合征(SCLS)的诊断与治疗极具挑战。研究人员通过一例抗NXP2抗体阳性JDM病例，首次报道了SCLS与巨噬细胞活化综合征(MAS)的共存现象。研究证实强化免疫抑制治疗（静脉甲基泼尼松龙、免疫球蛋白和利妥昔单抗）联合多学科支持治疗可实现完全康复，为JDM严重并发症管理提供了新范式。

　　

在儿童风湿病领域，青少年皮肌炎（Juvenile Dermatomyositis, JDM）是一种以肌肉炎症和特征性皮肤皮疹为主要表现的自身免疫性疾病。虽然皮质类固醇和免疫抑制剂的应用已显著改善了患者预后，但疾病过程中可能出现的严重并发症仍是导致不良结局的主要原因。其中，巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome, MAS）和系统性毛细血管渗漏综合征（Systemic Capillary Leak Syndrome, SCLS）是两种罕见但危及生命的并发症。MAS是一种严重的过度炎症反应状态，而SCLS则以血管内皮功能紊乱导致大量体液渗漏到组织间隙为特征，引发全身性水肿、低血容量性休克甚至多器官功能衰竭。令人困惑的是，这两种综合征的临床表现存在重叠，使得早期识别和针对性治疗变得异常困难。目前，关于JDM并发SCLS的文献报道极少，而SCLS与MAS共存的情况更是前所未见。因此，深入剖析此类复杂病例，对于提升临床医生对疾病谱系的认识和急重症处理能力具有紧迫的现实意义。为此，研究人员在《Rheumatology Advances in Practice》上报告了一例极具挑战性的JDM病例，该病例在病程中同时出现了 evolving MAS（进展中的巨噬细胞活化综合征）和继发的SCLS。

为开展此项研究，作者主要运用了临床病例分析的方法。关键方法包括：利用儿童肌炎评估量表（Childhood Myositis Assessment Scale, CMAS）定量评估肌肉无力程度；通过大腿肌肉磁共振成像（MRI）确认活动性肌炎；进行肌炎自身抗体谱检测以明确抗体亚型（本例为抗NXP2抗体阳性）；依据临床特征和实验室指标（高铁蛋白血症、高甘油三酯血症、血小板减少等）筛查MAS；根据快速出现的全身性水肿、低蛋白血症、血液浓缩等临床表现诊断SCLS。治疗干预主要涉及大剂量静脉甲基泼尼松龙、皮下注射甲氨蝶呤、口服羟氯喹、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和利妥昔单抗等免疫抑制/调节治疗，并辅以人血白蛋白、优化镇痛等支持治疗。

Case description

患者为一名12岁女性，无显著既往病史。她最初表现为严重的近端肌肉无力（CMAS评分11/52）、广泛性红斑疹、戈特隆丘疹、可见的异常甲襞毛细血管和甲周红斑。肌肉酶谱升高，大腿MRI证实存在活动性肌炎。肌炎抗体检测显示抗NXP2抗体阳性。她被诊断为青少年皮肌炎，并开始接受静脉甲基泼尼松龙、皮下甲氨蝶呤和口服羟氯喹治疗。

病情恶化与并发症出现

经过短暂的改善后，她的临床病程恶化。肌无力加剧，累及延髓和呼吸肌，导致吸入性肺炎，需要多疗程抗生素和无创通气支持。新出现的生化指标紊乱（特别是高铁蛋白血症、高甘油三酯血症和肝酶升高），结合进行性加重的血小板减少症，引起了对进展中MAS的怀疑。她随后出现低蛋白血症和全身性水肿（体重增加达10公斤），导致了亚临床骨筋膜室综合征和皮肤炎症的极度疼痛加剧。此外，她还出现了肾前性急性肾损伤和电解质紊乱。这些综合表现促使了继发性SCLS的诊断。

治疗与转归

治疗针对其基础疾病过程。在进一步疗程的静脉甲基泼尼松龙之后，她接受了静脉免疫球蛋白和利妥昔单抗治疗，同时对其症状进行支持治疗，包括输注人血白蛋白和优化镇痛。经过长时间的康复，她实现了完全康复，未需要血管活性药物或额外的呼吸支持。

Discussion

本病例凸显了一例复杂的JDM临床案例。SCLS是JDM的罕见并发症，但也可能继发于可能的MAS，而MAS本身也是JDM的罕见并发症。虽然考虑了MAS，但肌无力加重（伴肌肉酶升高）、快速出现的全身性水肿、呼吸功能不全和电解质紊乱等非典型临床特征，促使临床医生更广泛地考虑SCLS的诊断。据作者所知，此病例是文献中报告的继发于JDM的SCLS仅有的八个病例之外的又一例。与本病例相似，全身性水肿、呼吸并发症、急性肾损伤、低血压、血液浓缩、低钠血症、低蛋白血症和肌肉酶恶化是报告病例中的常见变量。有趣的是，本病例似乎是唯一描述疑似MAS与SCLS在继发于JDM的情况下共存的病例。虽然五个病例报告了肝酶紊乱，三个报告了高铁蛋白血症，一个报告了血小板减少症，但八个病例中没有一个报告临床怀疑MAS。本病例的治疗针对基础疾病过程，采用升级的免疫抑制措施。这种方法与其它报告病例大致相符。皮质类固醇、静脉免疫球蛋白和甲氨蝶呤常用，其它选择包括环磷酰胺和血浆置换。与本病例一样，其它病例报告的一个共同主题表明，单用皮质类固醇不足以治疗JDM并发症SCLS，需要升级到额外的免疫抑制药物。除直接治疗外，联合其他临床团队（包括肾脏、呼吸和重症监护团队）对于帮助管理并发症也至关重要。这一点在其它病例报告中也有所体现。针对SCLS及其并发症的支持性对症治疗包括白蛋白输注、利尿剂、血液透析、血管活性药物、机械通气，以及在一例严重骨筋膜室综合征中的紧急筋膜切开术。

研究结论与意义

本研究通过一例复杂的JDM病例，首次详细描述了SCLS与疑似MAS共存的临床现象。研究结论强调，SCLS是JDM一种罕见但严重的并发症，当其表现为快速出现的全身性水肿并伴随临床病情恶化时，即使存在MAS的可能，也应高度警惕SCLS的诊断。支持诊断的特征包括低蛋白血症、低钠血症和高血细胞比容。该病例表明，并存的MAS可能部分模拟并 predispose to（ predispose to）SCLS的发生。在治疗方面，积极升级免疫抑制治疗（如联合使用皮质类固醇、IVIG和利妥昔单抗）以及多学科协作的支持治疗是成功管理的关键。此项研究的意义在于，它极大地丰富了临床医生对JDM极端表现的认识，为识别和治疗这种危及生命的并发症提供了宝贵的经验证据和范式参考，强调了在复杂自身免疫性疾病管理中保持高度警惕和采取个体化综合治疗策略的重要性。