系统性红斑狼疮相关机化性肺炎的诊疗挑战：一例甲氨蝶呤背景下罕见病例的精准管理启示

《Rheumatology Advances in Practice》：P134?Navigating diagnostic uncertainty: a case of systemic lupus erythematosus-associated organising pneumonia in a patient on methotrexate

本文报道一例系统性红斑狼疮（SLE）合并抗磷脂抗体综合征患者，在甲氨蝶呤（MTX）治疗期间出现机化性肺炎（OP）的疑难病例。研究团队通过组织病理学确诊SLE-OP，发现贝利尤单抗治疗效果有限，而霉酚酸酯（MMF）联合治疗可实现影像学完全缓解。该案例首次报道OP症状随月经周期加重的特殊表现，为SLE-OP的个体化诊疗提供了重要循证依据。

　　

在风湿免疫领域，系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）如同一名变幻莫测的"伪装大师"，其肺部并发症更是诊断的难点所在。当患者出现咳嗽、呼吸困难等症状时，临床医生往往面临"三重谜题"：是SLE本身导致的肺部病变？是治疗药物（如甲氨蝶呤）引发的不良反应？还是合并了感染？更棘手的是，这些情况可能同时存在且影像学表现相似，使得治疗决策如履薄冰。由Nicholas Aquilina和Christian Vassallo团队在《Rheumatology Advances in Practice》报道的这例特殊病例，正是通过抽丝剥茧的诊疗过程，为破解这一临床难题提供了宝贵经验。

该研究采用多学科协作模式，关键方法包括：高分辨率CT（HRCT）连续监测肺部病变变化，经皮肺活检进行组织病理学确诊，肺功能检查（包括肺活量测定和一氧化碳弥散量_TLCO检测），以及针对抗磷脂抗体综合征患者的围手术期抗凝管理（治疗剂量依诺肝素桥接治疗）。

病例呈现与诊断历程

患者为30余岁女性，有SLE和抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid Syndrome, APS）病史。2023年因关节炎复发加用甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）20mg/周，5周后出现呼吸困难、咳嗽和低氧血症。胸部CT显示磨玻璃样改变，初步考虑MTX相关性化学性肺炎。停用MTX并予泼尼松1mg/kg/天治疗后，呼吸道症状改善。但6个月后复查CT仍见持续肺部病变，且出现独特临床特征——呼吸道症状在月经期显著加重。这一异常表现促使团队进行经皮肺活检，病理结果显示肺泡腔内存在肉芽组织芽（马森小体），符合机化性肺炎（Organizing Pneumonia, OP）诊断，而无间质受累证据。

治疗策略与疗效观察

确诊SLE-OP后，尽管患者已使用贝利尤单抗（Belimumab）超过6个月，肺部病变仍未缓解。基于SLE相关间质性肺病治疗证据，加用霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil, MMF）1g每日两次。3个月后复查CT显示肺炎完全吸收。值得注意的是，患者肺活量测定始终正常，但一氧化碳弥散量_TLCO降低，提示_TLCO在活动性OP检测中比肺容积指标更敏感。

围手术期管理创新

作为APS患者，肺活检前需要桥接华法林抗凝治疗。团队采用治疗剂量皮下依诺肝素（1.5mg/kg/天）的围手术期管理策略，患者未发生出血或血栓事件，证实该方案的安全性。

本案例揭示了几个重要临床启示：SLE-OP是一种罕见（发生率<1%）但重要的肺部并发症，其诊断金标准是组织病理学检查。影像学随访对评估治疗效果至关重要，但需注意CT改变可能滞后于临床症状改善。特别值得关注的是，贝利尤单抗虽能控制关节症状，但对SLE-OP治疗效果有限，而MMF联合治疗可诱导完全缓解。病例中首次报道的OP症状随月经周期加重现象，为探索激素波动与肺部免疫炎症的相互作用提供了新线索。

该研究通过严谨的"临床-影像-病理"三联证，凸显了多学科协作在风湿病疑难肺部病变诊治中的核心价值。面对SLE-OP这一罕见并发症，个体化治疗策略制定、长期管理方案优化（如MMF疗程、CT监测频率）仍是未来需要深入探索的方向。这一病例为临床医生识别和处理类似疑难情境提供了重要范本，推动风湿病肺并发症诊疗向更精准、更有效的方向迈进。